先诊疗后付费存在的问题

　　医院自身难以追缴大量的医疗欠费，这些患者不是恶意逃费，就是确实没钱，成为医院吞不下去、吐不出来的“骨头”

　　急重病人“先诊疗后付费”模式的推广，不可避免地带来医疗欠费问题，但如何化解医疗欠费给医院带来的负担，却是一个棘手的难题。

　　广州458医院急救中心主任吴轶林今年以来经手了3例急病患者，一例是从立交桥上跌下摔断腰椎的，一例是从锦城花园6楼摔下来多处受伤的，还有一例是突发疾病的，每例所欠医疗费均在2万元以上。按照相关规定，他为这3位病人填写了《广州市红十字会社会急救医疗救助专项资金申请表》，并提交了相关主管部门。

　　《广州市社会急救医疗管理条例》规定，对属于流浪乞讨救助对象的危重伤病员，救治费用由承担院前急救任务的医疗单位先行垫付，经卫生行政部门组织财政、民政、劳动等部门审查后，按流浪乞讨人员救助管理的有关规定偿付;因意外伤害需紧急抢救、无经济支付能力又无其他渠道解决基本医疗费用的病人，承担院前急救任务的医疗单位，可协助其申请“红十字会社会急救医疗救助专项资金”。

　　“红会专项资金”不能覆盖每个病人的救助成本。吴轶林表示，估计能解决一半的费用，这对医院来说很重要。医疗欠费一般包含两部分：一部分是“硬”费用，即医疗器械、耗材费及药品费用;另一部分是手术费、护理费、床位费等“软”费用，主要是医务人员的劳动技术服务费用。如果“红会专项资金”的资助部分能解决“硬”费用，医院能够想办法消化余下的“软”费用。

　　除了2万元以上的大额医疗欠费，平时医院还有很多小额的医疗欠费。吴轶林举例说，他们医院平均每个月需要2次出车将一名流浪儿童接回急救中心，这名流浪儿童经常晕倒在路边，接到医院休息一下、补充点营养液后又恢复了。类似这样产生的医疗欠费，医院均自己消化解决。

　　公立医院抢救患者体现公益性。以往，政府对此类欠费的做法是，由民政部门拨款补给医院。然而，由于地方财政预算中对此并无专项资金安排或预算不足，事实上欠费多半要靠医院消化。但是，医院自身难以追缴大量的医疗欠费，这些患者不是恶意逃费，就是确实没钱，成为医院吞不下去、吐不出来的“骨头”。医院想了各种办法来消化，有些医院实在化解不了，提出不再承担急救服务。

　　2009年7月底，位于成都市火车南站附近的四川省肿瘤医院，因装修和无法负担每年数十万元来自“三无”人员等多种“死账”“烂账”，申请暂时停止120急救服务。评估该院的实际情况后，市120急救指挥中心接受了该院的申请。

　　“医院承担救死扶伤没错，但救完人还要承担如此巨额的欠费，已成了医院不堪承受之重。”一位不愿具名的医院负责人说。

　　对于医疗欠费，大部分医院不愿意多说，原因是怕更多的患者去效仿，医院承担更多的医疗欠费。很少有医院通过法律途径催缴医疗欠费，那样做费时费力。

　　设立疾病应急救助基金进展缓慢

　　截至目前，只有青海、福建、湖北等10余个省份出台了实施细则并设立专项救助基金，一些较发达地区仍然没动静，设立基金的地方落实情况也不容乐观

　　滚雪球般壮大的医疗欠费，已经成为医院的心头之痛。一些医疗机构和医护人员不愿再收治“三无”病人，甚至发生见死不救、抛弃患者的极端事件。少数需紧急救治的患者，不能得到及时有效治疗，酿成严重后果，造成不良社会影响。

　　为此，2013年国办出台了《关于建立疾病应急救助制度的指导意见》，明确各地设立疾病应急救助基金，对国境内发生、需要急救但身份不明确或无力支付相应费用的患者，各级医疗机构要“先治病后算钱”，费用结算时，先由责任人、工伤保险和基本医疗保险等各类渠道支付。无上述渠道或上述渠道费用支付有缺口，由疾病应急救助基金给予补助。该基金承担兜底责任。

　　《指导意见》出台后，中央财政已下拨2013年疾病应急救助补助资金5亿元。然而截至目前，只有青海、福建、湖北等10余个省份出台了实施细则并设立专项救助基金，一些较发达地区仍然没有设立基金，设立基金的地方落实情况也不容乐观。还有很多地方虽然没有实施疾病应急救助制度，但是此前有类似制度，只不过是落实情况不太好。

　　记者从成都市财政部门了解到，该市完成了2013年度的疾病应急救助基金财政拨款工作，共拨付救助资金2103万元。具体落实情况如何?成都市某医院医务部部长告诉记者，国家虽然有一些政策，但具体的操作方法和资金的处置有困难，目前基本上都是医院先自行垫付。“急病患者的生命是用分秒计算的。别让救助基金‘睡’在账上，应抓紧时间用在刀刃上!”一位医院院长呼吁。

　　广元市卫生局也表示基金已划拨到地方，但具体怎么实施还在研究中。

　　按照深圳市去年出台的《关于完善政府卫生投入政策的实施方案》，政府将承担60%医院内发生的非医疗责任的欠费，剩下的40%由医院承担。但记者在采访中发现，无论是主管部门还是医院，大家对这样的“福利政策”不愿多提及，一是因为政策刚实施，资金并未到位;二是很多人担心如果有人恶意逃费，再好的政策也将无法承受。

　　建立追偿机制和财政兜底机制迫在眉睫

　　我国已从制度上基本实现兜底救助，各地应尽快将之前地方民政、社保、卫生等部门的相关政策和资源进行整合，并与国家救助体系衔接

　　许多医院提出，救助政策还需在三方面细化：一是由谁来具体负责对“三无”人员的身份进行核查。据被访医院介绍，“三无”病人主要包括流落街头的盲流、乞丐、智障患者、精神病患者、120急症患者，以及交通事故中受伤的患者。“这些人员情况需要公安部门、民政部门支持来提供，医院主要负责治病救人，不能一味消耗在求公安、民政部门提供人员身份，或求社保、卫生部门提供其工伤保险等情况上。”某医院负责人说。

　　二是明确基金申报程序、补助标准。需要哪些材料?全额补助还是按比例补助?这些都需要有明确规定。

　　三是如果当年基金不够用，是停发补助还是延至次年发放?据测算，目前三甲医院收治的“三无”人员费用，平均每院每年约为60万元。根据这一标准，各地市已成立的急病救助基金规模，尚难覆盖所有“三无”人员的救治费用。“基金不够，医院就不敢对社会宣传该制度，担心更多‘三无’人员流入。”北京某三甲医院急诊科主任对记者说，“政策没说基金‘赔破’咋办，我们心里没底，只待病人病情稳定就转走。”

　　医院提出，即使疾病应急救助制度实施了，想要完全解决医院的被欠费问题，仍需要对重点欠费群体情况进行梳理，出台相应对策。比如因工伤、车祸等送医紧急救治人员，因责任划分不清，易成为欠费的主体。

　　今年1月5日，农民工赵勇在工地高处坠落后送入宜宾市第二人民医院，入院时情况非常紧急，医院全力施救，但病人终因病情过重于2月5日抢救无效死亡，在住院期间共产生医疗欠费9万多元，病人死亡后医院与患者家属及施工单位多次沟通无果，这笔款成了医疗欠款。

　　“目前，我国的社会征信系统尚不完善，医疗机构之间也不联网，仅靠卫生部门很难解决患者欠费问题。”该院负责人建议，是否可以将恶意欠费的人纳入社会诚信体系，比如有医疗欠费不结账，可影响下次住院报销。

　　成都律师陈军建议，遏制欠费，医院需要在患者入院时明确法律责任，比如发布声明并与患者签署协议，如果蓄意欠费，所有的诉讼费、律师费由欠费者承担，有助于保护自身的权利。

　　广东省卫生厅巡视员廖新波表示，针对目前的医疗欠费状况，应该建立起追偿机制和财政兜底机制。针对恶意欠费、交通事故责任不清欠费等非因患者个人财务状况形成的欠费，形成有法律约束力的追偿制度，甚至可以建立“黑名单”制度;财政兜底机制，是针对确属个人财务状况无力承担的医疗费用，可由政府及相关社会机构协助解决。

　　今年5月1日实施的《社会救助暂行办法》从国家层面构建了救助体系的基本框架。该办法明确规定，国家对生活无着的流浪、乞讨人员提供疾病应急救助。

　　记者了解到，成都、上海、广州、苏州等地已建立各类各种层面的基本医保、救助制度。中国社会科学院社会政策研究中心研究员唐钧认为，加上疾病应急救助制度，我国已从制度上基本实现兜底救助，各地应尽快将之前地方民政、社保、卫生等部门的相关政策和资源进行整合，并与国家救助体系衔接，同时加强政策宣传，以提高资金使用效率，放大救助效应，并鼓励社会慈善资金参与救助。