科学家推进“健康”分娩研究和实践

随着妇幼保健领域的发展，分娩从“闯鬼门”慢慢过渡到“过生门”。即便如此，随着联合国千年发展目标宣告结束，相关死亡数仍触目惊心：每年307000例孕产妇死亡、260万例死产、590万例5岁以下儿童死亡 （其中包括270万例新生儿）。此外，人们还面临着如何从“保生存”奔向“促发展”，避免干预措施“太少、太迟”“太多、太早”。7月29日，7篇“新生”文章出现在开放获取期刊《公共科学图书馆—综合》上。这些文章阐述了目前分娩的规范和实践，并探讨了分娩如何成为女性积极、具有变革意义的事件。这组研究论文源于一个为期4年、汇集了来自34个国家的120多名科学家和政策制定者的欧洲生育行动项目。该系列文章的编辑Lucy Frith说：“收集这些研究的目的是总结和综合这一领域的一些成果，并有助于增加人们对分娩这个关键但易被忽视的领域的了解。”太迟和太早每年都有成千上万关于怀孕和分娩的研究发表，其中绝大多数都集中在病理和旨在预防相关疾病的干预措施上。虽然医疗进步保障了母婴安全，但仍存在分娩过程医护行为不当造成的不良后果。2017年，英国一项调查显示，该国在分娩期间死亡或脑部受损的婴儿，有3/4本可以通过更好的医疗条件得到拯救。皇家妇产科学院对2015年在英国出生的1136名婴儿进行了调查，发布了一份名为《每个婴儿都很重要》的报告。这些婴儿要么在出生时遭受大脑损伤，要么在分娩期间或者之后的一周内死亡。而部分原因是医院工作人员因没有连续监控分娩期间婴儿心率等原因，以致未能及时意识到婴儿面临的危险。此外，联合国发布的《妇女、儿童和青少年健康全球战略（2016~2030）》除了列出上述死亡数字，还认为全世界仍有太多妇女、儿童和青少年只能有限获得或不能获得高质量的基本卫生服务以及教育、清洁空气和水、适当环境卫生设施和良好营养。于是，欧盟资助了该分娩行动项目，目的是推进产时护理研究。产时护理是指从分娩开始到胎盘娩出期间的护理。在综述文章中，研究人员描述了该项目的目的是从健康发生概念看待分娩。在这种情况下，分娩不仅仅是把婴儿从母亲身体中取出来的一种方式，还是母亲和婴儿在神经激素、心理、生理和情感上的积极转变过程。“健康发生理论是由医学社会学家Aaron Antonovsky提出的，该理论认为健康不仅仅是没有生病。它将重点放在福利/健康上，而不是病理学。”该项目主席Soo Downe告诉《中国科学报》。研究人员指出，世界各地的孕产妇护理存在不平衡，对许多贫穷地区的妇女和婴儿来说，干预措施“太少、太迟”；而对许多较富裕的城市妇女和婴儿来说，干预措施“太多、太早”。该项目的一些研究集中在平衡这些干预。Downe说：“这一系列论文只是整个团队工作的一小部分。我们希望其他人也能得到启发，在未来几十年为这个领域不断增长的知识体系做出贡献。”分娩是个“社会事件”正如世界卫生组织在其2018年《分娩护理以获得积极的分娩体验》中所提到的，妇女的分娩护理经历是一个全球公共卫生问题。这份报告将积极的分娩体验定义为“……满足或超过妇女先前的个人和社会文化信念和期望，包括在临床和心理安全的环境下生下健康婴儿，并给予她们持续的护理和情感支持”。但一直以来，在产科护理服务计划或临床实践中，分娩心理问题很少受到重视。西班牙阿尔卡拉大学医学系的Ibone Olza及同事认为，出生可以视为一种神经—心理—社会事件，他们建立了综合模型分析母亲经验及其与分娩期间神经激素事件的关系。研究人员检查了神经激素过程——特别是催产素——在生产和分娩的生理方面的作用，以及这些激素如何塑造分娩的主观心理体验。该研究综合了之前两项系统综述的结果，一项是分娩时产妇血浆中的催产素水平，另一项是女性分娩时的主观体验。结果显示，分娩过程中内源性催产素的释放引起的神经生物学过程，能影响产妇的行为和与分娩有关的感觉，以促进分娩。此时的心理体验可能促进向母亲身份的最佳过渡。“一些女性经历的自发意识状态改变，可能是人类生理性分娩的一个特征。”Olza告诉《中国科学报》。该数据还强调了在分娩过程中一对一支持的关键作用，例如其在减轻分娩压力和疼痛方面的生理重要性，因此人们需要重新考虑现代产妇护理的许多方面。其中，助产士在第二产程的作用十分关键。第二产程是指宫颈口全开、胎儿出生的过程。北爱尔兰贝尔法斯特皇后大学的Maria Healy和同事回顾了目前关于助产士如何促进第二产程的文献。研究人员表示，助产士的贡献可以分为分娩姿势、非药物止痛、推挤技术和会阴优化等。然而，他们也发现，目前还缺乏对助产士实践的研究。分娩应自然 产后需注意此外，爱尔兰都柏林大学的Patrick Moran和同事研究了降低剖宫产手术率和提高阴道分娩（VBAC）率的长期影响。研究人员对欧洲两个公共卫生系统中18至44岁女性这一比例变化的经济影响进行了建模。剖宫产率在世界范围内持续增长了20多年。在西欧，平均比率从2000年的19.6%上升到2015年的26.9%，平均每年增长2.1%。然而医学研究表明，剖宫产是一种拯救生命的干预措施，而一旦比例超过10%至15%，没有证据显示其能相应降低孕产妇或新生儿死亡率。而且，与阴道分娩相比，剖宫产的产妇更容易出现健康问题，如子宫破裂、异位妊娠、死产和早产。