李克强签订国务院令 颁布《医疗保证基金使用监视治理条例》

　　中华人平易近共和国国务院令

 

　　第735号

 

　　《医疗保证基金使用监视治理条例》曾经2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，现予颁布，自2021年5月1日起实施。

 

　　总理 李克强

 

　　2021年1月15日

 

　　医疗保证基金使用监视治理条例

 

　　第一章 总则

 

　　第一条 为了增强医疗保证基金使用监视治理，保证基金平安，匆匆进基金无效使用，保护国民医疗保证正当权柄，依据《中华人平易近共和国社会保险法》和其他无关司法规则，订定本条例。

 

　　第二条 本条例实用于中华人平易近共和国境内根本医疗保险（含生养保险）基金、医疗救助基金等医疗保证基金使用及其监视治理。

 

　　第三条 医疗保证基金使用保持以人平易近安康为中间，保证程度与经济社会倒退程度相顺应，遵循正当、平安、地下、便平易近的准绳。

 

　　第四条 医疗保证基金使用监视治理履行当局监管、社会监视、行业自律和团体取信相联合。

 

　　第五条 县级以上人平易近当局该当增强对医疗保证基金使用监视治理任务的引导，树立健全医疗保证基金使用监视治理机制和基金监视治理执法体系体例，增强医疗保证基金使用监视治理才能建设，为医疗保证基金使用监视治理任务提供保证。

 

　　第六条 国务院医疗保证行政部分主管全国的医疗保证基金使用监视治理任务。国务院其他无关部分在各自职责范畴内担任无关的医疗保证基金使用监视治理任务。

 

　　县级以上处所人平易近当局医疗保证行政部分担任本行政区域的医疗保证基金使用监视治理任务。县级以上处所人平易近当局其他无关部分在各自职责范畴内担任无关的医疗保证基金使用监视治理任务。

 

　　第七条 国度鼓舞和支持消息媒体展开医疗保证司法、律例和医疗保证常识的公益鼓吹，并对医疗保证基金使用行动进行言论监视。无关医疗保证的鼓吹报道该当真实、公正。

 

　　县级以上人平易近当局及其医疗保证等行政部分该当通过书面征求意见、召开漫谈会等方式，听取人年夜代表、政协委员、参保职员代表等对医疗保证基金使用的意见，疏通社会监视渠道，鼓舞和支持社会各方面参加对医疗保证基金使用的监视。

 

　　医疗机构、药品运营单元（以下统称医药机构）等单元和医药卫生行业协会该当增强行业自律，规范医药服务行动，匆匆进行业规范和自我约束，领导依法、合理使用医疗保证基金。

 

　　第二章 基金使用

 

　　第八条 医疗保证基金使用该当契合国度规则的付出范畴。

 

　　医疗保证基金付出范畴由国务院医疗保证行政部分依法组织订定。省、自治区、直辖市人平易近当局依照国度规则的权限和法式，弥补订定本行政区域内医疗保证基金付出的详细名目和尺度，并报国务院医疗保证行政部分立案。

 

　　第九条 国度树立健全全国同一的医疗保证包办治理系统，提供尺度化、规范化的医疗保证包办服务，完成省、市、县、州里（街道）、村落（社区）全笼罩。

 

　　第十条 医疗保证包办机构该当树立健全营业、财政、平安和危险治理轨制，做好服务协定治理、用度监控、基金拨付、报酬审核及付出等任务，并按期向社会地下医疗保证基金的支出、收入、节余等环境，承受社会监视。

 

　　第十一条 医疗保证包办机构该当与定点医药机构树立集体会商协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保证基金估算金额和拨付时限，并依据保证"安康需乞降治理服务的必要，与定点医药机构协商签署服务协定，规范医药服务行动，明白违背服务协定的行动及其义务。

 

　　医疗保证包办机构该当实时向社会颁布签署服务协定的定点医药机构名单。

 

　　医疗保证行政部分该当增强对服务协定订立、实行等环境的监视。

 

　　第十二条 医疗保证包办机构该当依照服务协定的商定，实时结算和拨付医疗保证基金。

 

　　定点医药机构该当依照规则提供医药服务，进步服务质量，合理使用医疗保证基金，保护国民安康权柄。

 

　　第十三条 定点医药机构违背服务协定的，医疗保证包办机构可以督匆匆其实行服务协定，依照服务协定商定暂停或许不予拨付用度、追回违规用度、中断相关义务职员或许地点部分波及医疗保证基金使用的医药服务，直至解除服务协定；定点医药机构及其相关义务职员有权进行陈说、申辩。

 

　　医疗保证包办机构违背服务协定的，定点医药机构有官僚求纠正或许提请医疗保证行政部分协调解理、督匆匆整改，也可以依法申请行政复议或许提起行政诉讼。

 

　　第十四条 定点医药机构该当树立医疗保证基金使用外部治理轨制，由专门机构或许职员担任医疗保证基金使用治理任务，树立健全稽核评估系统。

 

　　定点医药机构该当组织展开医疗保证基金相关轨制、政策的学习，按期查看本单元医疗保证基金使用环境，实时纠正医疗保证基金使用不规范的行动。

 

　　第十五条 定点医药机构及其任务职员该当执行实名就医和购药治理规则，核验参保职员医疗保证凭据，依照诊疗规范提供合理、需要的医药服务，向参保职员照实出具用度单据和相关材料，不得分化住院、挂床住院，不得违背诊疗规范适度诊疗、适度查看、分化处方、超量开药、反复开药，不得反复免费、超尺度免费、分化名目免费，不得串换药品、医用耗材、诊疗名目和服务举措措施，不得诱导、协助别人冒名或许虚伪就医、购药。

 

　　定点医药机构该当确保医疗保证基金付出的用度契合规则的付出范畴；除急诊、挽救等特别情景外，提供医疗保证基金付出范畴以外的医药服务的，该当经参保职员或许其远亲属、监护人批准。

 

　　第十六条 定点医药机构该当依照规则保存财政账目、会计凭据、处方、病历、医治查看记载、用度明细、药品和医用耗材收支库记载等材料，实时通过医疗保证信息体系全面精确传送医疗保证基金使用无关数据，向医疗保证行政部分申报医疗保证基金使用监视治理所需信息，向社会地下医药用度、用度构造等信息，承受社会监视。

 

　　第十七条 参保职员该当持自己医疗保证凭据就医、购药，并被动出示承受查验。参保职员有官僚求定点医药机构照实出具用度单据和相关材料。

 

　　参保职员该当妥当保存自己医疗保证凭据，避免别人冒名使用。因特别起因必要委托别人代为购药的，该当提供委托人和受托人的身份证实。

 

　　参保职员该当依照规则享用医疗保证报酬，不得反复享用。

 

　　参保职员有官僚求医疗保证包办机构提供医疗保证征询服务，对医疗保证基金的使用提出改良建议。

 

　　第十八条 在医疗保证基金使用进程中，医疗保证等行政部分、医疗保证包办机构、定点医药机构及其任务职员不得收受行贿或许取得其他非法支出。

 

　　第十九条 参保职员不得应用其享用医疗保证报酬的机遇转卖药品，承受返还现金、什物或许得到其他非法好处。

 

　　定点医药机构不得为参保职员应用其享用医疗保证报酬的机遇转卖药品，承受返还现金、什物或许得到其他非法好处提供便当。

 

　　第二十条 医疗保证包办机构、定点医药机构等单元及其任务职员和参保职员等职员不得通过捏造、变造、隐匿、涂改、烧毁医学文书、医学证实、会计凭据、电子信息等无关材料，或许虚拟医药服务名目等方式，骗取医疗保证基金。

 

　　第二十一条 医疗保证基金专款公用，任何组织和团体不得陵犯或许调用。

 

　　第三章 监视治理

 

　　第二十二条 医疗保证、卫生安康、西医药、市场监视治理、财务、审计、公安等部分该当分工协作、互相合营，树立沟通协调、案件移送等机制，独特做好医疗保证基金使用监视治理任务。

 

　　医疗保证行政部分该当增强对归入医疗保证基金付出范畴的医疗服务行动和医疗用度的监视，规范医疗保证包办营业，依法查处守法使用医疗保证基金的行动。

 

　　第二十三条 国务院医疗保证行政部分担任订定服务协定治理方法，规范、简化、优化医药机构定点申请、业余评价、协商会商法式，制造并按期修订服务协定范本。

 

　　国务院医疗保证行政部分订定服务协定治理方法，该当听取无关部分、医药机构、行业协会、社会"大众、专家等方面意见。

 

　　第二十四条 医疗保证行政部分该当增强与无关部分的信息互换和共享，立异监视治理方式，推行使用信息技术，树立全国同一、高效、兼容、便捷、平安的医疗保证信息体系，施行年夜数据及时动静智能监控，并增强共享数据使用全进程治理，确保共享数据平安。

 

　　第二十五条 医疗保证行政部分该当依据医疗保证基金危险评价、举报赞扬线索、医疗保证数据监控等因素，确定查看重点，组织展开专项查看。

 

　　第二十六条 医疗保证行政部分可以会同卫生安康、西医药、市场监视治理、财务、公安等部分展开结合查看。

 

　　对跨区域的医疗保证基金使用行动，由独特的上一级医疗保证行政部分指定的医疗保证行政部分查看。

 

　　第二十七条 医疗保证行政部分施行监视查看，可以采用下列步伐：

 

　　 （一）进入现场查看；

 

　　 （二）扣问无关职员；

 

　　 （三）要求被查看工具提供与查看事项相关的文件材料，并作出解释和阐明；

 

　　 （四）采用记载、灌音、录像、照相或许复制等方式搜集无关环境和材料；

 

　　 （五）对能够被转移、隐匿或许灭失的材料等予以封存；

 

　　 （六）聘任契合前提的会计师事务所等第三方机构和业余职员协助展开查看；

 

　　 （七）司法、律例规则的其他步伐。

 

　　第二十八条 医疗保证行政部分可以依法委托契合法定前提的组织展开医疗保证行政执法任务。

 

　　第二十九条 展开医疗保证基金使用监视查看，监视查看职员不得少于2人，而且该当出示执法证件。

 

　　医疗保证行政部分进行监视查看时，被查看工具该当予以合营，照实提供相关材料和信息，不得回绝、障碍查看或许谎报、瞒报。

 

　　第三十条 定点医药机构涉嫌骗取医疗保证基金收入的，在查询拜访时代，医疗保证行政部分可以采用添加监视查看频次、增强用度监控等步伐，避免损失扩展。定点医药机构拒不合营查询拜访的，经医疗保证行政部分次要担任人同意，医疗保证行政部分可以要求医疗保证包办机构暂停医疗保证基金结算。经查询拜访，属于骗取医疗保证基金收入的，按照本条例第四十条的规则处置；不属于骗取医疗保证基金收入的，依照规则结算。

 

　　参保职员涉嫌骗取医疗保证基金收入且拒不合营查询拜访的，医疗保证行政部分可以要求医疗保证包办机构暂停医疗用度联网结算。暂停联网结算时代产生的医疗用度，由参保职员全额垫付。经查询拜访，属于骗取医疗保证基金收入的，按照本条例第四十一条的规则处置；不属于骗取医疗保证基金收入的，依照规则结算。

 

　　第三十一条 医疗保证行政部分对违背本条例的行动作出行政处罚或许行政处置决议前，该当听取当事人的陈说、申辩；作出行政处罚或许行政处置决议，该当见告当事人依法享有申请行政复议或许提起行政诉讼的权力。

 

　　第三十二条 医疗保证等行政部分、医疗保证包办机构、会计师事务所等机构及其任务职员，不得将任务中获取、知悉的被查询拜访工具材料或许相关信息用于医疗保证基金使用监视治理以外的其他目标，不得泄露、窜改、毁损、非法向别人提供当事人的团体信息和贸易机密。

 

　　第三十三条 国务院医疗保证行政部分该当树立定点医药机构、职员等信誉治理轨制，依据信誉评估品级分级分类监视治理，将日常监视查看成果、行政处罚成果等环境归入全国信誉信息共享平台和其他相关信息公示体系，依照国度无关规则施行惩戒。

 

　　第三十四条 医疗保证行政部分该当按期向社会颁布医疗保证基金使用监视查看成果，加年夜对医疗保证基金使用守法案件的曝光力度，承受社会监视。

 

　　第三十五条 任何组织和团体有权对损害医疗保证基金的守法违规行动进行举报、赞扬。

 

　　医疗保证行政部分该当疏通举报赞扬渠道，依法实时处置无关举报赞扬，并对举报人的信息窃密。对查证失实的举报，依照国度无关规则赐与举报人奖励。

 

　　第四章 司法义务

 

　　第三十六条 医疗保证包办机构有下列情景之一的，由医疗保证行政部分责令改过，对间接担任的主管职员和其他间接义务职员依法赐与惩罚：

 

　　 （一）未树立健全营业、财政、平安和危险治理轨制；

 

　　 （二）未实行服务协定治理、用度监控、基金拨付、报酬审核及付出等职责；

 

　　 （三）不决期向社会地下医疗保证基金的支出、收入、节余等环境。

 

　　第三十七条 医疗保证包办机构通过捏造、变造、隐匿、涂改、烧毁医学文书、医学证实、会计凭据、电子信息等无关材料或许虚拟医药服务名目等方式，骗取医疗保证基金收入的，由医疗保证行政部分责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对间接担任的主管职员和其他间接义务职员依法赐与惩罚。

 

　　第三十八条 定点医药机构有下列情景之一的，由医疗保证行政部分责令改过，并可以约谈无关担任人；形成医疗保证基金损失的，责令退回，处形成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改过或许形成重大效果的，责令定点医药机构暂停相关义务部分6个月以上1年以下波及医疗保证基金使用的医药服务；违背其他司法、行政律例的，由无关主管部分依法处置：

 

　　 （一）分化住院、挂床住院；

 

　　 （二）违背诊疗规范适度诊疗、适度查看、分化处方、超量开药、反复开药或许提供其他不用要的医药服务；

 

　　 （三）反复免费、超尺度免费、分化名目免费；

 

　　 （四）串换药品、医用耗材、诊疗名目和服务举措措施；

 

　　 （五）为参保职员应用其享用医疗保证报酬的机遇转卖药品，承受返还现金、什物或许得到其他非法好处提供便当；

 

　　 （六）将不属于医疗保证基金付出范畴的医药用度归入医疗保证基金结算；

 

　　 （七）形成医疗保证基金损失的其他守法行动。

 

　　第三十九条 定点医药机构有下列情景之一的，由医疗保证行政部分责令改过，并可以约谈无关担任人；拒不改过的，处1万元以上5万元以下的罚款；违背其他司法、行政律例的，由无关主管部分依法处置：

 

　　 （一）未树立医疗保证基金使用外部治理轨制，或许没有专门机构或许职员担任医疗保证基金使用治理任务；

 

　　 （二）未依照规则保存财政账目、会计凭据、处方、病历、医治查看记载、用度明细、药品和医用耗材收支库记载等材料；

 

　　 （三）未依照规则通过医疗保证信息体系传送医疗保证基金使用无关数据；

 

　　 （四）未依照规则向医疗保证行政部分申报医疗保证基金使用监视治理所需信息；

 

　　 （五）未依照规则向社会地下医药用度、用度构造等信息；

 

　　 （六）除急诊、挽救等特别情景外，未经参保职员或许其远亲属、监护人批准提供医疗保证基金付出范畴以外的医药服务；

 

　　 （七）回绝医疗保证等行政部分监视查看或许提供虚伪环境。

 

　　第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保证基金收入的，由医疗保证行政部分责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关义务部分6个月以上1年以下波及医疗保证基金使用的医药服务，直至由医疗保证包办机构解除服务协定；有执业资历的，由无关主管部分依法撤消执业资历：

 

　　 （一）诱导、协助别人冒名或许虚伪就医、购药，提供虚伪证实资料，或许通同别人虚开用度单据；

 

　　 （二）捏造、变造、隐匿、涂改、烧毁医学文书、医学证实、会计凭据、电子信息等无关材料；

 

　　 （三）虚拟医药服务名目；

 

　　 （四）其他骗取医疗保证基金收入的行动。

 

　　定点医药机构以骗取医疗保证基金为目标，施行了本条例第三十八条规则行动之一，形成医疗保证基金损失的，依照本条规则处置。

 

　　第四十一条 团体有下列情景之一的，由医疗保证行政部分责令改过；形成医疗保证基金损失的，责令退回；属于参保职员的，暂停其医疗用度联网结算3个月至12个月：

 

　　 （一）将自己的医疗保证凭据交由别人冒名使用；

 

　　 （二）反复享用医疗保证报酬；

 

　　 （三）应用享用医疗保证报酬的机遇转卖药品，承受返还现金、什物或许得到其他非法好处。

 

　　团体以骗取医疗保证基金为目标，施行了前款规则行动之一，形成医疗保证基金损失的；或许使用别人医疗保证凭据冒名就医、购药的；或许通过捏造、变造、隐匿、涂改、烧毁医学文书、医学证实、会计凭据、电子信息等无关材料或许虚拟医药服务名目等方式，骗取医疗保证基金收入的，除按照前款规则处置外，还该当由医疗保证行政部分处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

 

　　第四十二条 医疗保证等行政部分、医疗保证包办机构、定点医药机构及其任务职员收受行贿或许取得其他非法支出的，充公守法所得，对无关义务职员依法赐与惩罚；违背其他司法、行政律例的，由无关主管部分依法处置。

 

　　第四十三条 定点医药机构违背本条例规则，形成医疗保证基金严重损失或许其他重大不良社会影响的，其法定代表人或许次要担任人5年内制止从事定点医药机构治理运动，由无关部分依法赐与惩罚。

 

　　第四十四条 违背本条例规则，陵犯、调用医疗保证基金的，由医疗保证等行政部分责令追回；有守法所得的，充公守法所得；对间接担任的主管职员和其他间接义务职员依法赐与惩罚。

 

　　第四十五条 退回的基金退回原医疗保证基金财务专户；罚款、充公的守法所得依法上缴国库。

 

　　第四十六条 医疗保证等行政部分、医疗保证包办机构、会计师事务所等机构及其任务职员，泄露、窜改、毁损、非法向别人提供团体信息、贸易机密的，对间接担任的主管职员和其他间接义务职员依法赐与惩罚；违背其他司法、行政律例的，由无关主管部分依法处置。

 

　　第四十七条 医疗保证等行政部分任务职员在医疗保证基金使用监视治理任务中滥用职权、玩忽职守、徇情枉法的，依法赐与惩罚。

 

　　第四十八条 违背本条例规则，组成违背治安治理行动的，依法赐与治安治理处罚；组成犯法的，依法追究刑事义务。

 

　　违背本条例规则，给无关单元或许团体形成损失的，依法承当补偿义务。

 

　　第五章 附则

 

　　第四十九条 职工年夜额医疗用度补贴、公事员医疗补贴等医疗保证资金使用的监视治理，参照本条例执行。

 

　　住民年夜病保险资金的使用依照国度无关规则执行，医疗保证行政部分该当增强监视。

 

　　第五十条 本条例自2021年5月1日起实施。

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