《自然·医学》:血压130 还是不安全！近150万人的数据显示 与收缩压100相比 130仍与缺血性心脏病风险增加81%有关

103010:血压130，还是不安全！近150万人的数据显示，与收缩压100相比，130仍与缺血性心脏病风险增加81%有关。

来源：奇点蛋糕2022-11-22 16336032

新发布的《自然医学》刚刚将高血压的诊断标准从传统的140/90mmHg降低到130/80mmHg，反映了学术界对高血压阈值设定更为激进的大趋势。

新发布的《中国高血压临床实践指南》刚刚将高血压的标准从传统的140/90mmHg下调至130/80mmHg，反映了学术界对高血压阈值设定更为激进的大趋势。

然而，高血压与缺血性心脏病风险之间的关系以及预防和治疗的观念可能也需要改变。最近，来自华盛顿大学健康指标与评估研究所的Christian Razo的研究团队在期刊《中国临床实践》上发表了一项重要的研究成果[1]。

Christian Razo的团队对之前发表的41项研究进行了荟萃分析，证实了收缩压和缺血性心脏病之间的剂量反应关系。与100mmHg相比，收缩压120/130/165mmHg与缺血性心脏病的风险分别增加39%/81%/348%。即使采用高度保守的方法，与100mmHg的基线相比，107.5-165mmHg的收缩压与缺血性心脏病的平均风险增加101.36%有关。

作为以前荟萃分析的更新，这项研究采用了新的研究和方法来准确估计收缩压和缺血性心脏病之间的剂量反应关系。收缩压为20 mmHg或更低仍然与缺血性心脏病的风险有关，这也提示医生和公共卫生部门可能不适合将收缩压值如130/140mmHg作为治疗决策的起点。降低全社会缺血性心脏病的风险，对血压正常和高血压人群的监测和管理不容忽视。

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缺血性心脏病的高死亡率和致残率是长期困扰世界的重大公共卫生问题[2]。然而，高收缩压与缺血性心脏病之间因果关系的证据越来越多，随机对照试验中抗高血压药物的保护作用都表明血压控制在减轻缺血性心脏病负担中的重要性[3，4]。

但近年来，高血压的定义标准开始有争议，不同地区指南中的收缩压阈值略有不同[5，6]。此外，之前的队列研究提出，收缩压与缺血性心脏病之间可能存在J型相关曲线，持续降低血压至某一数值以下甚至可能与缺血性心脏病风险增加有关[7，8]。

收缩压升高的标准如何界定，缺血性心脏病的风险随收缩压升高如何变化，随机对照试验和队列研究的数据整合能带来什么结果？受到这些未解决问题的鼓舞，克里斯蒂安拉佐的团队对之前的研究证据进行了总结分析。

Razo团队筛选了之前的荟萃分析[9]中涉及的86项随机对照试验，以探索血压降低和事件之间的关系，并补充了2018年2月至2020年4月期间发表的2368项随机对照试验的筛选。为了丰富和完善研究数据的来源，研究人员还纳入了2019年全球疾病负担研究中使用的两个数据队列[10，11]。

随机对照研究的筛选和纳入标准包括：随机分配治疗方案；有一个相对风险估计；记录干预前后的收缩压水平。结果、心绞痛、冠心病、主要心血管不良事件或血运重建。但排除了仅以继发性高血压、心源性猝死或全因性死亡为主要结局事件，不以达到预定降压目标为目的的降压药头对头研究。

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最终筛选出39项随机对照试验、1项观察性研究和1项队列研究，受试者共计1486007人。不同研究报道的缺血性心脏病终点事件存在一定差异，主要包括心肌梗死、冠心病、稳定型和不稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建。最后，所有研究中有12，628个终点事件。受试者的平均年龄为66.5岁，随机对照试验的平均随访时间为3.9年，队列研究的平均随访时间为6年。

Razo的团队评估了平均风险比，发现收缩压和缺血性心脏病之间存在显著的非线性剂量反应关系。与100mmHg相比，110/115/120/130/140/150/165 mmhg的收缩压与缺血性心脏病的风险分别增加12%/23%/39%/81%/138%/211%/348%。超过165mmHg时，曲线平缓，但仍呈上升趋势。风险曲线的合理外推表明，在收缩压较低时，不存在缺血性心脏病风险增加的J形曲线。

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不同收缩压下，缺血性心脏病发病风险的变化曲线

研究人员同时采用了举证责任风险函数（Burden of proof risk function）这一保守风险的估计方法，评估了基于现有证据的、升高的收缩压对缺血性心脏病潜在的有害效应，并计算了风险-结局评分（Risk outcome scores）。

结果提示，与100mmHg这一基线相比，107.5-165mmHg的收缩压和缺血性心脏病平均发病风险增加101.36%相关。相应的0.7分的风险结局评分与五星评级（评估风险因素和结局的关联强度，1星最低，5星最高）也表明，有强有力的证据支持收缩压和缺血性心脏病间存在着显著关联。在敏感性分析中，研究的主要结论和相对风险曲线变化趋势并未发生改变。

风险结局评分与研究星级之间的关系

Razo团队领衔的这一研究，汇总了来源广泛的随机对照试验和队列研究的数据，采用了新颖的研究框架和统计方法，较为准确地估计了收缩压和缺血性心脏病的剂量-反应关系和平均风险关联。并不存在的 J型曲线 ，也可以打消一些医生和患者对缺血性心脏病的血压管理的疑虑。浅显易懂的评分和星级评定也能为公众理解研究结果带来便利，方便收缩压相关的不同结局指标间的比较。

另一方面，此研究也为降压指南制定者提供了有价值的证据。120mmHg的收缩压已经和缺血性心脏病发病风险增加39%相关，130mmHg时这一数值更是变成了81%，现有的指南中高血压病、高血压前期的定义也许值得重新考虑，对血压数值的进一步知晓、干预也许更有助于降低整个社会的缺血性心脏病风险。

但硬币从来不止一面，血压也不仅仅和缺血性心脏病有关。近期的多个关注不同疾病情况下血压管理的研究，得到了同样令人深思的结局。如SPRINT研究的长期随访结果表明，强化血压控制为心血管和全因死亡率带来的获益在研究后期的观察性随访中并未持续[12]；急性颅内大血管闭塞患者再通术后的强化降压，则会对患者的神经功能恢复带来不利影响[13]。对血压的更为科学的管理，可能还是要因疾病和个体特征而异。

与此同时，此研究也存在一定的局限性，如纳入分析的较低或较高的收缩压的研究对象均较少，可能影响到外推结果的准确性；长期的收缩压变化数据及其与缺血性心脏病的关联数据依然缺乏；不同研究的结局存在一定的异质性；纳入的每个研究的个体数据无法获取；2020年4月后发表的相关文献也未纳入分析。但总的来说，瑕不掩瑜。

血压数值的起伏、血液的循环是生命的维系，但这一奔腾不息的暖流同样和多种疾病存在密切关联。在健康观念日益觉醒、科学研究不断推进的今天，我们不妨继续期待，更好的降压药物和更科学的全生命周期血压管理计划的早日出现。

参考文献：

[1] Razo C, Welgan CA, Johnson CO, et al. Effects of elevated systolic blood pressure on ischemic heart disease: a Burden of Proof study. Nat Med. 2022;28(10):2056-2065. doi:10.1038/s41591-022-01974-1

[2] GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019 [published correction appears in Lancet. 2020 Nov 14;396(10262):1562]. Lancet. 2020;396(10258):1204-1222. doi:10.1016/S0140-6736(20)30925-9

[3] Fuchs FD, Whelton PK. High Blood Pressure and Cardiovascular Disease. Hypertension. 2020;75(2):285-292. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14240

[4] Salam A, Atkins ER, Hsu B, Webster R, Patel A, Rodgers A. Efficacy and safety of triple versus dual combination blood pressure-lowering drug therapy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens. 2019;37(8):1567-1573. doi:10.1097/HJH.0000000000002089

[5] Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):2275-2279]. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):e127-e248. doi:10.1016/j.jacc.2017.11.006

[6] Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension [published correction appears in J Hypertens. 2019 Jan;37(1):226]. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041. doi:10.1097/HJH.0000000000001940

[7] Messerli FH, Panjrath GS. The J-curve between blood pressure and coronary artery disease or essential hypertension: exactly how essential?. J Am Coll Cardiol. 2009;54(20):1827-1834. doi:10.1016/j.jacc.2009.05.073

[8] Rahman F, McEvoy JW. The J-shaped Curve for Blood Pressure and Cardiovascular Disease Risk: Historical Context and Recent Updates. Curr Atheroscler Rep. 2017;19(8):34. doi:10.1007/s11883-017-0670-1

[9] Salam A, Atkins E, Sundstr m J, et al. Effects of blood pressure lowering on cardiovascular events, in the context of regression to the mean: a systematic review of randomized trials. J Hypertens. 2019;37(1):16-23. doi:10.1097/HJH.0000000000001994

[10] Stamler J, Neaton JD, Wentworth DN. Blood pressure (systolic and diastolic) and risk of fatal coronary heart disease. Hypertension. 1989;13(5 Suppl):I2-I12. doi:10.1161/01.hyp.13.5_suppl.i2

[11] Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R; Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies [published correction appears in Lancet. 2003 Mar 22;361(9362):1060]. Lancet. 2002;360(9349):1903-1913. doi:10.1016/s0140-6736(02)11911-8

[12] Jaeger BC, Bress AP, Bundy JD, et al. Longer-Term All-Cause and Cardiovascular Mortality With Intensive Blood Pressure Control: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. Cardiol. 2022;7(11):1138-1146. doi:10.1001/jamacardio.2022.3345

[13] Yang P, Song L, Zhang Y, et al. Intensive blood pressure control after endovascular thrombectomy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED2/MT): a multicentre, open-label, blinded-endpoint, randomised controlled trial. Lancet. 2022;400(10363):1585-1596. doi:10.1016/S0140-6736(22)01882-7

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