结核病药品迎来“大买单”

　　长期以来，相关企业对于抗结核药物市场的信心和热情明显不足，导致“缺乏长期供应的质量可靠药物”成为当今全球抗结核领域“公认”的重要障碍。为进一步推动结核病的治疗，中国政府向世界做出了由政府买单购买相关药品的承诺。我们不仅要了解中国作为结核病高负担国家在推动结核病治疗方面的决心，更要了解这个承诺背后的原因与积极意义。

　　2009年4月1日~3日，“耐多药/广泛耐药结核病高负担国家部长级会议”在北京召开，国务院副总理李克强在会上向WHO（世界卫生组织）郑重承诺：作为全球耐多药结核病人数第二位的高负担国家，中国政府将在未来5年，引入最新的结核病快检诊疗手段，并把购买和使用FDC（抗结核固定剂量复合制剂药品）作为首要任务，以“国家购买”药品方式的政治承诺和行动推动结核病的治疗。

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　　国家购买？？应势而生的高级别政府承诺

　　“我希望世界各国的卫生部部长说 ‘天哪，我不知道情况如此可怕。我必须做点儿什么’；我希望他们第二天给国家结核病防治规划负责人打电话，说要把结核病防治作为首要工作之一；我希望他们增加结核病的预算投入；我希望他们引进能在24或48小时后诊断耐多药结核和广泛耐药结核的新技术；我还希望他们确保药品质量，立刻对医生开展有关的培训；我希望他们制定出国家结核病防治计划……”站在“耐多药/广泛耐药结核病高负担国家部长级会议”的北京会场上，WHO遏制结核病司司长 Mario Raviglione博士富有感染力的开场赢得了持久的掌声。

　　来自WHO的统计数字显示：每年全球有超过900万人感染结核病，其中将近200万人因此失去生命；每年有50万结核病患者对抗结核药物产生耐药性，更糟糕的是，对所有药物都表现出广泛耐药性的结核病菌株已经越来越多地出现。

　　据WHO估计，中国的结核病患者数量约占全世界结核病患者总数的15%。作为全球27个结核病高负担国家之一，中国每年大约有150万新增结核病人，每年超过20万人死于结核病。中国耐多药结核病人数占世界总数的20%，耐药结核病负担全球第二。

　　近几年来，控制结核病的工作面临日益紧迫的挑战，这主要是因为耐多药结核病的出现，这种病对目前最强有力的两种一线抗结核药品（异烟肼和利福平）具有耐药性；而广泛耐药结核病则是一种同时对一线以及二线药物都具有耐药性反应的疾病。这些种类的结核病是因普通结核病多年未得到准确适当的诊断和治疗而导致的，治疗这些结核病尤其困难且花费巨大。

　　WHO的另一份报告指出，为实现控制结核病全球计划（2006~2015）的目标，2009年，全球将需要投入12亿美元用于诊断和治疗耐多药/广泛耐药结核病人；2010~2015年期间治疗总经费将达到110亿美元。

　　“更紧迫的现实是，目前在耐多药结核病估计病例中，只有约3%根据WHO推荐的标准进行治疗，许多公立和私立医疗提供者对耐多药结核病人处理不当。”WHO总干事陈冯富珍指出，“我们需要制定出有利于患者治疗的政策，我们需要高级别的政治承诺，因为我们光靠结核病规划本身已经应对不了这么大的问题。”

　　卫生部部长陈竺表示，中国已经将耐药问题列为科研项目，不仅要开发新型的诊断方法和设备，还将增加投入到改善药剂和研发新药等方面。据陈竺介绍，2008年中国政府在结核病防治方面的中央政府投入为5亿元，地方政府配套投入为5亿元，未来会有更多投入。

　　与比尔及梅琳达？盖茨基金会（以下简称盖茨基金会）的合作，是中国在抗结核“国家购买”上的一个尝试切口。“中国卫生部将与盖茨基金会为中国引入新的结核病诊疗手段、帮助患者完成治疗的新措施。”盖茨基金会联合主席比尔？盖茨介绍，“中国政府的‘国家购买’计划包括引入只需几小时就可以确诊耐多药结核病的诊断方法，分阶段在500万~2000万人口中使用，激励医务人员对患者进行治疗督导，逐步推广移动电话和电子药盒等方式强化病患管理等手段，这其中最重要的是中国政府将购买和使用FDC作为首要任务，从而减少患者每天的服药量和次数，提高依从性，以帮助患者完成治疗”。

　　“如果今天在场的每个国家的代表都能像中国一样承诺致力于FDC的推广，我们有理由相信在未来五年内，世界上将有一半以上的结核病患者开始使用FDC，促使病人更好地按时服药，减少结核病的传播。”盖茨说。

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　　药物市场？？相关企业热情与信心待提高

　　在结核病控制领域，人们还在使用具有125年历史的诊断技术和80年前开发的疫苗。这是目前全球结核病用药市场的真实现状。

　　WHO报告指出，目前每年约有50万例耐多药新病例出现，但2008年被测出病情及通报的不足3万人，而按国际指引和品质保证的药物来开展治疗的仅3681人。

　　“FDC问世已经30年了，但世界上真正使用这种复合制剂的结核病人只有15%。”中国疾病预防控制中心结核病实验室主任万康林博士认为，很多障碍限制了FDC的广泛使用。

　　万康林告诉记者，目前，由于各地没有大批量采购FDC，药品制造商没有动力大批量生产这类药物来满足需求。此外，由于世界上仅有几家FDC生产商，没有足够的竞争来降低此类药物的价格，在全世界特别是高负担国家推广FDC都是一个现实的难题。

　　记者从会上获悉，WHO认为：耐多药结核病产生的原因包括间歇地摄入药品（尤其是治疗中断）和单药治疗，而FDC通过保证病人体内的所有药物同时达到有效浓度，被用作减少耐药出现的主要工具。相较于单一药物，FDC的优势显而易见：易于配药、减少病人服用的药片数量，病人更容易按体重合理调剂剂量，质量更有保障等。

　　“我们很难保证使用FDC的治疗量，对于药品的制造商而言，现在他们的成本还是太高了。大家应该把FDC作为一个标准的治疗方案，我们应该确保通过团购或者集体采购的形式来提高FDC的使用量。” WHO耐多药结核病工作小组药品管理分组主席Paul Zintl指出。

　　据悉，安万特、诺华、惠氏、法莫西等公司占据了抗结核药物市场份额的59%，此外印度生产商占12％，剩余的29％由较小的厂商拥有。 

　　目前，国内常用的抗结核药品由抗生素、合成药和中药三大类组成，其中有20多种西药为国家基本治疗用药，一线治疗药物主要是异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福霉素类等。近几年，氟喹诺酮类也被用于抗结核菌的治疗，在联合治疗中发挥出重要的作用。由于链霉素和其他抗菌药物或抗结核药物联合应用可减少或延缓耐药性的产生，在抗结核联合疗法中显示出较好的效果，目前在许多发展中国家作为抗结核的基础药物。

　　四川抗菌素工业研究所研究员刘家健告诉记者，以一线药物异烟肼为例，我国早在1956年就自主研发出异烟肼，改变了进口异烟肼一统国内抗结核药市场的局面。目前该药品的生产主要集中在丹东锦江制药、北京二药、台州江北医药化工厂和上海五洲药业等少数几家企业。 

　　有市场分析人士认为，目前并不充分的市场竞争直接导致了相关企业对进一步研发抗结核药的兴趣索然和抗结核药价格难下。

　　解放军第309医院结核病研究中心结核科主任王巍告诉记者，治疗耐多药结核病需要使用毒性更大的药物进行两年的治疗，治疗成本比普通结核病高出100~200倍，如果药物完全通过市场解决，治疗成本将高出1000倍。如果治疗耐多药结核病过程中药物治疗管理不当，会产生进一步耐药性。

　　价格偏高直接限制了FDC的广泛应用，据王巍估计，使用散装一线药物，一位患者一个月需要100多元人民币，而FDC需要约300元。这是因为，一方面，由于FDC生产工艺复杂，因此本身成本较高；另一方面，由于缺乏购买FDC的大量订单，药物生产厂商也没有足够动力来进行批量生产以降低成本。

　　石家庄制药集团采购部高级总监田玉妙告诉记者，适合中国人的复方剂量与外国人的不同，需要自己研发。而且，针对不同患者，不同时期，需要不同的配比方案。大量的时间资金投入和盈利的不确定性都让企业比较谨慎。

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　　标准认证？？质量安全与经济效益的保证

　　“一方面，目前全球二线抗结核药品供应仍然较少，其数量不足以满足全球不断增加的患者的需求；另一方面，使用质量不可靠的药品治疗耐多药结核病的患者是能获得质量保证的二线抗结核药品患者的3倍。”Paul  Zintl主席指出，“在结核病高负担国家中，质量不可靠的二线抗结核药品的销售稳步增长，俄罗斯等国去年二线抗结核药品的销量较全球抗结核药品管理中心的二线抗结核药品的销量竟然高出10倍。”

　　广泛使用质量不确定的和质量低于标准的二线抗结核药品会导致广泛耐药结核病的产生，而后者病死率和治疗成本都明显更高。鉴于此，WHO积极开发了二线抗结核药品的标准认证（资格预审规划），但是，目前大多数厂商并没有严格遵守此标准。    

　　Paul  Zintl表示，目前，仅有两种二线抗结核药品顺利通过了WHO的认证。他指出，虽然有些国家制定了本国的质量标准，但由于未能使用严格的全球统一标准，既不能对国内药品实行高标准的控制，也挡住了企业进入国际市场的脚步，各国间药物无法流通，只能在本国市场流动，更无法进入WHO采购目录。

　　他进一步指出，二线药品全球市场的零散和分类不明确又直接引发了对药品需求的不透明，政府和企业，市场与供给之间很难有效沟通，“如果要激励厂商在药物生产研发和质量标准提高上进行投资，就必须明显改善对需求的预测来开发这个市场，通过刺激企业投入生产研发形成竞争，降低药品价格？？这是一个同时涉及‘质量安全’与‘经济效益’的问题，一点也不矛盾。”他说。

　　记者从WHO网站上了解到，WHO的资格预审项目的目的在于帮助各国提高能力，达到确保生产高质量的产品、获得基本药品，有助于降低成本，减少验厂/审计的次数，统一质量标准，以支持集中招标采购，在保质期内保证产品的安全性和有效性等，采取自愿、合法、经广泛讨论的、透明的、对新药研制者和普药制造商都开放的原则向所有企业开放。

　　事实上，中国相关部门对于企业参与WHO的资格预审一直态度积极，早在2005年，卫生部、商务部、国家食品药品监督管理局就医药网新闻