奥巴马为医改游说奔波

　　在听到来自健康产业各主要成员对医改的反对呼声后，奥巴马决定利用自己在选民中的声望，开始向医生进行游说。

　　AMA反应冷淡　　

　　6月15日，美国最大的医生组织美国医学协会（AMA）年会在芝加哥召开，奥巴马在该年会上发表演讲称：医改法案必须改变医生的收费报销制度。这是26年来美国总统首次在AMA这样的专业组织集会上讨论保健问题。

　　奥巴马明确表示，希望医生、保险公司和制药公司做出一定牺牲。虽然他在AMA年会上的讲话并无新意，但他还是强烈地重申了自己的立场：必须改变目前的支付系统，因为这种支付医生每一项服务和办公室访问的模式导致了浪费和效率低下。他呼吁用联邦老人医疗保险计划（Medicare）的支付办法减少出院30天后再入院患者的人数和费用（每笔医疗费用必须经过严格审查，按照一定的指南和规定办事才能收到政府的钱），这肯定会降低医院收入；同时号召调整医保金额，使其能反映医学进步，并提高医疗服务生产率和质量（主要通过按效计费，减少浪费，使用最新的药品和技术要考虑医药经济学因素），这会降低医生收入。

　　医生们并没有对他的改革方案表示热情地赞同，当奥巴马讲到这部分内容时，与会的500名代表以沉默作为回应。只是在奥巴马呼吁改革医疗事故法律时，会场才响起了持续的掌声，但奥巴马继续做进一步声明称不会强行设立医疗事故赔偿上限时，会场马上又安静下来。

　　在过去，这样的声明肯定会让AMA成为医改的反对者。AMA有极大的能量阻止医改顺利开展，其影响力之大可追溯到罗斯福总统执政时期。1948年，杜鲁门总统试图制定全民健康保险，AMA敦促其成员以“抵制政府奴役医学界”为口号成功阻止该计划，并千方百计地阻挠Medicare的实施，直到后来林顿？约翰逊总统强力护航推出该计划才罢手。1986年，里根总统也出面试图说服AMA支持改动Medicare的某些条款但遭到拒绝，此后再无在任总统做AMA的工作。

　　只能争取医生　　

　　民主党想要得到医生的支持并不容易，而要得到健康产业的其他主要成员，如保险公司、制药公司和医疗器械制造商的支持，民主党本来就不抱很大希望，因为这些成员通常是民主党议员偏好的攻击目标。

　　在过去几十年里，医学已经被细分为几十个专业，不少专业医生因为利益关系对医改持反对态度。AMA会员现已发展到24.5万人，约占全美医生总数的1/4。第二大医生组织美国医师学院（ACP）现有会员12.6万人，多数为内科医生，该协会则期待国会能通过更利于自己行医的公共健康计划和付款模式，奖励不同专家作为一个团队工作，按服务价值和质量付费。事实上，美国医生对医改还是抱有很大希望的，去年一项针对医生的调查显示，59%的医生支持政府就医保问题重新立法，建立国民健康保险体系。

　　另一方面，医生的态度也在发生微妙改变，医生团体不再拥有公众碰不得的权威形象。顾问咨询公司Deloitte Center的执行主任Paul Keckley告诉媒体，相对弱势的患者对医生的诊疗方案不再像以前那样言听计从。“这在过去是不可想象的事情。”他说，“医生仍可视为一个可靠的医疗信息来源，但消费者不再照单全买，接受医生提供的所有意见。”

　　民主党议员们已经注意到，支付医生的服务费要花掉全美2.4万亿美元医疗保健开支的1/3，医院开销再“吃掉”1/3，支付给医生和医院的费用增长速度超过了通货膨胀率。5月，《纽约客》杂志刊登了哈佛外科医生Atul Gawande博士的一篇文章，文章指出，美国的医疗服务及成本存在巨大的区域差距，而卫生保健支出居高不下的主要原因是医生过度医疗提高收入，这篇文章成了医改的催化剂。据悉，奥巴马已推荐白宫官员必须阅读这篇文章，文章中的某些观点已经成为国会立法者们经常引用的论据。

　　再缩减3130亿美元　　

　　奥巴马最近在向全美公众发表的广播演讲中表示，政府将在未来10年设法削减3130亿美元的Medicare和联邦医疗补助计划（Medicaid）经费，这项费用节省计划主要通过可行的费用开支变化和调整实现，比如削减医院治疗无医保人群的医疗服务补助费1060亿美元，因为实现全民医保后，政府不需为此买单；预计在Medicare计划中，政府用于支付医院和其他服务供应商的费用增幅将减缓，但对医生的支付基本不受影响，这样可在未来10年节约1100亿美元；至于联邦政府的其他医疗服务计划，如Medicaid和退伍军人保健计划，政府将削减药品支付方面的开销。

　　这是奥巴马先前宣布通过增税和削减医疗保健费用实现所谓6350亿美元首付（down payment）计划之外的新增费用削减方案。两个计划总计在10年内削减或增税总计9480亿美元，用于覆盖4700万无医保人群，同时减缓医疗保健费用的增长速度。这个目标颇有难度，因为实现全民医保，政府需要在10年内花费大约1.2万亿~1.8万亿美元，这主要取决于政府对美国家庭的医保补贴标准。参议院的一个草案提议，政府将补助年收入11万美元的家庭，这会增加政府未来在医保方面的负担。奥巴马政府对这方面的预算计划是控制在1万亿美元左右，并坚持该计划必须不增加政府财政赤字。

　　预算办公室主任Peter Orszag告诉媒体，政府将和国会一起协商，努力促成相关法律和预算的通过和实施。但业内人士估计，奥巴马大幅削减医疗经费的新计划可能会遭遇国会和产业界的抵制。早先提出的6350亿美元削减经费和增税计划已经在国会遭受冷遇，新出炉的费用削减计划估计也不会受到热捧。产业界六大协会组织表面上赞同奥巴马的主张，称医疗服务行业浪费太多，效率太低，应该有空间在未来10年节省2万亿美元。但在背后，这些商会组织对放慢医疗费用增长速度缺乏信心，暗中均在抵制费用削减。奥巴马政府这项宏伟的医疗保健改革计划实施路途将会漫长而曲折。

　　评论

　　雄心勃勃的游说

　　根据美国政府最近披露的计划，奥巴马政府计划大幅削减政府在医疗领域的花费，主要通过减少对处方药、医院和其他服务的支付来实现。奥巴马的医疗保健改革计划雄心勃勃，但在涉及具体细节时仍显单薄或缺乏可操作性，为此奥巴马和助理表示稍后会公布经费削减的详细计划。可以预见的是，相关法律和政策的制定将触发激烈的政治斗争，势力强大的工业界及其游说者将竭力为了保护自身利益而战。

　　奥巴马已经把医改作为国内政策的核心内容，希望能在今年通过医改法案。国会可望在今夏对参议院的医改草案进行讨论，民主党国会领袖则希望法案能在10月进行投票表决。目前，国会议员们正在制定和讨论不同版本的法律草案，旨在削减政府在医疗领域开销最大的Medicare和Medicaid的支付，这势必影响无数医生、诊所、医院和护理院。

　　奥巴马发表讲话的时间正好是在AMA宣布反对建立公共保险计划后的几天，这项公共保险计划类似于Medicare，用于覆盖无医保人群。该方案深受奥巴马和许多民主党议员的青睐，尽管方案遭到了多方反对，但奥巴马并未气馁，更未改变其立场，仍坚定推进这一改革计划，这在历届总统中十分少见。奥巴马的姿态从另一个侧面表明，医学会凭过去的影响力已经难以左右甚至控制奥巴马政府医疗保健改革的议程。相反，奥巴马敢于在AMA年会上直接向医生游说，说明他仍希望争取医生支持，推进医疗保健改革计划。

　　美民众支持公共保险计划

　　《纽约时报》和CBS新闻联合组织的民意调查显示，美国民众以压倒性优势赞同政府运营管理的健康保险项目，这与产业界异口同声反对政府提议的公共保险计划截然相反。大部分美国百姓愿意支付更高的税收来换取全民医保，他们相信政府比私人公司更有能力和信誉控制健康医疗费用。85%的受访者认为，健康保险体系需要进行重大改革或彻底重建；77%的受访者表示，他们对现有的医疗保健服务尚能接受，但满意度各不相同。在被问及哪个政党更有可能改善美国的健康服务时，只有18%的人选择了共和党，57%的人选择了民主党。

　　有趣的是，民主党在国会提出的医疗改革和公共保险计划，遭到了共和党的严厉批评，认为这是不必要的政府权力扩张，破环了市场化机制。但民意调查显示，美国百姓与国会议员的看法不同，受访者有半数人称自己为共和党成员，并支持公共保险计划，有75%的人不仅希望未来的医保覆盖全民，同时希望医保不歧视任何有病或有各种症状的患者。

　　同样，受访者大都赞同建立合理的支付体系，按服务质量和效果给予报酬和奖励，而不是像现在这样按服务次数和时间计费。调查还显示，美国民众对医疗服务费用的满意度远低于服务质量，所以对于奥巴马推出的医疗改革计划特别强调要控制和减少医疗费用及费用上涨，86%的受访者表示日益上涨的医疗费用对美国经济和家庭构成了巨大的经济威胁。