肾上腺皮质醇增多症病人标准护理计划

一、焦虑

相关因素：

1环境改变。

2自身疾病困扰。

3对预后缺乏信心。

主要表现：

1主诉有抑郁和烦躁感，四肢无力，易疲倦。

2对相关检查和护理有抵触情绪。

3对环境不熟悉，有孤独感。

护理目标：

1病人主诉焦虑感减轻或消除。

2病人心情舒畅，积极配合进行各项相关检查和治疗、护理。

护理措施：

1热情接待病人，提供安静、舒适、无不良刺激的病室环境，介绍有关医护人员及病室有关规章制度，消除病人的陌生感。

2主动与病人交谈沟通，了解情况，及时进行心理疏导，并给予病人生活上关心体贴。

3做好家属的思想工作，取得共识，多探视、多关心病人，使其经常能感受来自家庭的温暖，增强战胜疾病的信心。

4讲述术前准备的重要性，以及各项检查、操作的目的，使病人能主动配合完善相关检查和治疗。

5对病人提出的疑问给予明确、有效的答复，以消除其顾虑。

6对病人主动合作的态度，给予及时肯定和鼓励。

重点评价：

1病人的焦虑感是否减轻。

2病人精神状况如何，能否主动配合进行检查和治疗。

二、自我形象紊乱

相关因素：

1病人形象改变，即向心性肥胖：满月脸、水牛背。

2性征改变：女性男性化、多毛、乳房萎缩等。

主要表现：

1自卑、害羞，不愿参加社交活动。

2在乎他人的评价。

护理目标：

1病人的自信心恢复。

2病人能进行正常的社交，恢复以往的生活、工作习惯。

护理措施：

1讲解本病的发病原因和临床表现，说明经过手术和药物治疗后，疾病症状和体征会逐渐消失。

2利用同种病例已治愈的病友做现身宣教，鼓励和帮助病人恢复自信。

3做好心理护理，找出病人不良心态之症结，及时对症疏导，使其情绪稳定，愉快接受治疗和手术。

重点评价：

1病人有无心理障碍，情绪是否稳定。

2病人有无社交障碍。

三、活动无耐力

相关因素：

1向心性肥胖。

2高血压致水钠潴留。

3肌肉萎缩、骨质疏松。

4手术切口疼痛。

主要表现：

1主诉活动后疲倦、软弱无力。

2四肢水肿，活动不便。

3活动后有异常的心率或血压升高及呼吸困难。

护理目标：

1病人活动耐力提高。

2病人能完成日常生活料理，如饮食、洗漱、排便等。

护理措施：

1评估病人目前的活动程度和休息方式。

2循序渐进地进行活动耐力试验，与病人一起制定活动计划。指导病人自我监测耐力方法：即休息时、活动中、活动后3分钟分别监测脉搏，以活动中脉搏规律、每分钟不超过112次，活动后3分钟与休息时相比每分钟不超过6次，且呼吸正常，无其他异常症状为宜。

3指导和协助病人进行日常生活自理，鼓励其尽可能做力所能及的事情。

4术后病情允许，鼓励和协助病人尽早下床活动，促进体力恢复，同时须严防摔伤。

重点评价：

1病人日常生活能否做到自理。

2病人活动是否安排合理，活动后有无异常变化。

四、有皮肤破损和外伤的危险

相关因素：

1皮质功能亢进，皮质醇加速促蛋折分解作用。

2骨质脱钙。

主要表现：

1主诉四肢无力。

2肌肉萎缩，皮肤变薄。

3拍片示骨质疏松。

护理目标：

1病人的皮肤完整无损。

2病人未发生意外伤害。

护理措施：

1嘱病人宜多休息，避免剧烈活动及超负荷劳动，防止病理性骨折及意外伤害。

2协助病人修剪指(趾)甲，避免抓破皮肤导致感染。

3保持床铺清洁、干燥、平整无皱。

4术后病人床上使用便器或为病人翻身按摩时，避免拖、拉动作。

5保持病人全身皮肤清洁卫生，沐浴或擦澡时，注意动作要轻柔。

重点评价：

1有无皮肤破损的诱因。

2有无引起病人受伤的诱因。

3清洁皮肤及保护措施是否落实。

五、潜在并发症--切口感染

相关因素：

1糖代谢紊乱。

2肾上腺功能不足，免疫能力低下，抵抗力下降。

主要表现：

1皮下脂肪液化、坏死、感染。

2切口迁延不愈。

3血糖增高。

护理目标：感染控制，切口愈合。

护理措施：

1观察体温变化，术后1周每天监测体温3次，若体温超过38.5℃，每天监测4次，若体温超过39℃，每天监测6次，且依据先物理降温后药物降温的原则，进行降温处理，并记录降温效果。

2保持皮肤清洁卫生，勤擦澡，勤更衣。

3保护伤口敷料的清洁、干燥、固定，敷料渗湿、污染及时更换。

4观察切口愈合情况，发现红、肿、热、痛及有分泌物排出时，及时通知医师处理。

5按医嘱使用抗生素，并观察其疗效。

重点评价：

1切口愈合情况，有无异常变化。

2体温变化情况。

六、潜在并发症--肾上腺功能不足

相关因素：切除分泌激素的肿瘤或增生的肾上腺之后，体内糖皮质激素水平骤降。

主要表现：心率增快、恶心、呕吐、腹痛、血压下降，严重者神志模糊。

护理目标：

1病人能表述肾上腺皮质功能不足的临床表现。

2一旦发生肾上腺皮质功能不足，出现危象症状能被及时发现，并得到及时抢救处理。

护理措施：

1及时准确执行医嘱，进行激素补充，以预防病人术后糖皮质激素水平骤降，发生肾上腺皮质功能不足。具体补充方法：

(1)分别于术前12小时、术前2小时，醋酸可的松100mg，分二侧臀部肌内注射。

(2)手术当天，醋酸可的松50mg，肌内注射，6小时1次。

(3)术后第1天，醋酸可的松50mg，肌内注射，8小时1次。

(4)术后第2天，醋酸可的松50mg，肌内注射，12小时1次。

(5)术后第3天，改强的松口服;首先5mg，6小时1次;1-2天后改5mg，8小时1次;1-2天后改5mg，12小时1次;1-2天后改为上午5mg、下午2.5mg直至停止。激素具体更改和停止时间，视病人电解质、血糖水平而定。

2术后严密观察病情，若发现病人四肢无力、肌肉和关节酸痛、恶心、呕吐、血压骤降、脉快、神志模糊等症状，立即通知医师处理，并积极配合抢救。

3给予氧气吸入，增加机体需要氧量，提高血氧分压浓度。

4建立静脉通道，补液，同时使用升压药，注意防止外渗，严密监测血压、脉搏的变化，及时调整用药量。

重点评价：

1病人是否出现肾上腺皮质功能不足的危象症状。

2病人的生命体征是否平稳。

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