个人账户改革医保局最新答复 零售药店恐“边缘化”

　　医药网8月2日讯　8月1日，国家医疗保障局在官网公开了对十三届全国人大二次会议部分代表关于职工医保与居民医保建议提案的答复，再度明确了“同步推进改革完善个人账户和开展普通门诊统筹”的方向。预期下一步将结合健全完善基本医疗保险制度，进一步完善职工医保门诊保障机制改革思路。

　　分析人士担忧地提出，职工医保个人账户改革中零售药店或将“边缘化”，亟需思考如何“转危为机”。

　　职工医保个人账户如何改革？

　　近些年，零售药店一直紧绷医保个人账户取消的弦，这与近年医保定点药店放开有莫大关系。据官方公布的2018年零售药店数据计算，2018年，医保定点药店达到34.1万家，约占全国零售药店总数的近70%。

　　因此，在今年国家医保局和财政部发文明确2020年底前取消城乡居民基本医保个人（家庭）账户后——尽管医保局也重申取消的是城乡居民基本医保的个人家庭账户，而非职工基本医保的个人账户，药店圈内还是引发了不小的担忧。

　　其实，从相关的研究论文及官方表态看，医保实施统筹基金和个人账户相结合的制度模式，建立个人账户的目标是实现新旧制度平稳过渡，推进劳保公费医疗制度改革。而医保局最新挂出的答复中也指出，随着经济社会发展、基本医保制度的健全以及门诊保障方式的逐步拓展，职工医保个人账户也显现一些问题，主要包括资金沉淀、侵蚀统筹基金支撑能力、缺乏共济功能等，地方和群众的改革呼声较高。有敏感的药店研究人士发现，上述弊端与早前城乡居民医保个人（家庭）账户的评价颇有相似之处。

　　不过，职工医保个人账户也与即将全面取消的城乡居民医保个人账户有较大差异，后者实质存在个人账户的只有新农合的部分，且从2009年已启动相关改革。与之相比，职工医保个人账户资金体量要大上不小。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭在早前也指出，由于职工医保个人账户资金庞大，若也同步较快取消，在门诊统筹制度尚未完全建立的情况下，将会产生一定的风险。但未来个人账户逐渐淡出，向门诊统筹方向转移是大趋势。

　　此次，医保局在答复中披露，职工医保个人账户改革具体措施考虑主要包括：改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，增强门诊共济保障功能，健全对门诊医疗服务和费用的监管。

　　对此，研究人士推测，结合目前职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户的现状，未来可能采取的策略是采用逐步降低直至停止用人单位缴费划入个人账户的办法，尽可能降低改革阻力，“当然这必须是一个长期、循序渐进的过程。”

　　保健品机会渺茫

　　而对于有代表提出的“放宽放活”医保基金个人账户使用范围的建议，医保局反馈表示正在积极总结地方经验，研究制定改进职工医保个人账户、完善职工医保门诊保障机制的改革方案，减少个人账户资金沉淀，提高资金使用效率，推动职工医保制度稳定可持续发展。

　　研究人士指出，目前部分地方试点发挥个人账户对医疗费用支付能力角度，如从支付本人医疗费扩大到支付家属的医疗费，从用于购买药品扩大到可以购买医用耗材及医疗器械等的探索得到管理机构的认可。

　　不过正如国家医保局及财政部印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（下称《暂行办法》）中第四条第（2）点显示，盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的，属于欺诈骗保行为。

　　 “保健品恐怕难有机会。”上述研究人士强调，尽管近期有言论指出医保协议药店不能经营非药品缺少法律依据，但综合医保局8月1日挂出的多个答复看，药店非医保产品严管不会放松。

　　这一判断并非虚言。日前就有媒体报道，贵州省医疗保障局下发了《关于将健字号保健品调整出职工基本医疗保险个人账户支付范围的通知》。其规定，从8月12日起，在各医保定点药店，将不能使用职工医保个人账户购买保健品。

　　当然从医保局此次的答复看，利好也还是存在的。个人账户有利于建立起纵向的个人积累保障机制，有利于增强参保人健康意识和社会保障意识得到了肯定。从管理部门减少个人账户资金沉淀，提高资金使用效率的目标来看，如四川从今年3月开始就扩大了城镇职工基本医疗保险个人账户的使用人群，除职工本人使用外，扩大到其配偶、夫妻双方父母、子女使用，实现家庭成员互助共济的适当使用范围也许会被采纳。

　　国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议

　　第7215号建议的答复

　　医保函〔2019〕51号

　　仇冰玉代表：

　　您提出的“关于拓宽医保卡个人账户使用范围的建议”收悉。经商卫生健康委，现答复如下：

　　一、关于职工基本医疗保险个人账户制度设置

　　按照《社会保险法》和基本医保有关规定，职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）实施统账结合的制度模式，职工医保基金由统筹基金和个人账户构成。职工医保统筹基金和个人账户划定各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。统筹基金主要用于支付起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用。个人账户主要用于保障门诊小病，以及支付享受统筹基金报销待遇后个人负担的医疗费用。作为基本医保基金的一部分，个人账户只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用，禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。

　　职工医保建立时，我国正处于确立社会主义市场经济和深化国有企业改革的关键时期，实施统筹基金和个人账户相结合的制度模式，建立个人账户，可以保证新旧制度平稳过渡，建立起纵向的个人积累保障机制，有利于增强参保人健康意识和社会保障意识，形成一定的费用制约机制。实践证明，个人账户对建立社会主义市场经济体制、深化国有企业改革和推进劳保公费医疗制度改革发挥了重要作用。

　　二、关于研究推进职工医保个人账户改革

　　您在建议中对个人账户现存问题和工作建议的考虑，对我们很有参考价值。随着经济社会发展、基本医保制度的健全以及门诊保障方式的逐步拓展，职工医保个人账户也显现一些问题，主要包括资金沉淀、侵蚀统筹基金支撑能力、缺乏共济功能等，地方和群众的改革呼声较高。部分地方从实际出发，针对具体问题在调整个人账户计入、开展门诊费用统筹、适当扩大个人账户使用范围等方面开展了探索。十八届五中全会精神和“十三五”规划纲要对改革完善个人账户政策提出明确任务部署，要求“改进个人账户，开展门诊统筹”。我们积极开展完善职工医保门诊保障机制研究，通过梳理现行政策、深入典型地区调查研究，广泛听取各方意见，在总结地方经验和前期研究成果基础上，提出了初步改革思路。总的考虑是，同步推进改革完善个人账户和开展普通门诊统筹两项工作，具体措施考虑主要包括：改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，增强门诊共济保障功能，健全对门诊医疗服务和费用的监管。国家医保局成立后，我们按照十九大任务要求，研究深化中国特色医疗保障制度改革，下一步我们将结合健全完善基本医疗保险制度，进一步完善职工医保门诊保障机制改革思路。

　　三、关于健康体检和康复理疗等纳入医保支付范围

　　根据目前我国医疗卫生体系的制度安排，公共卫生服务向全体居民提供公益性的公共卫生干预措施，《社会保险法》第三十条中明确规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。考虑到我国经济发展水平和医保筹资能力的限制，基本医保当前只能立足“保基本”，尚不具备将支付范围扩大到包括健康体检在内的非疾病治疗类项目。目前，国家已将0-6岁儿童、孕产妇、高血压糖尿病患者、65岁以上老年人及部分肿瘤高危人群的健康体检以及0-6岁儿童和其他重点人群预防接种纳入基本公共卫生服务项目，由财政给予经费保障。

　　国家对康复项目纳入医保支付范围已有相应规定。医疗保障相关部门于2010年印发文件，要求各地将9个医疗康复项目纳入基本医疗保障范围。在此基础上，2016年又新增了20个医疗康复项目。目前各地已全面落实有关政策。同时，有条件的地区可根据基金承受能力，按照保障基本医疗需求的原则，适当增加医疗康复项目。

　　四、关于“互联网+医疗健康”

　　国家层面对于医疗服务项目采取排除法管理，没有将互联网诊疗项目排除在外。在此基础上，各省制定具体支付的医疗服务项目范围。随着互联网医疗的发展，我局加强对各地的指导，支持各地医保部门根据基金承受能力，将符合条件的互联网诊疗项目纳入医保支付范围。据初步统计，目前江苏、贵州、甘肃、四川等省份全省或部分地区已出台远程医疗价格、报销等政策，将符合条件的诊疗服务纳入医保支付范围，促进“互联网+医疗健康”新型业态发展。下一步，我将在前期调研和研究基础上，进一步健全完善“互联网+医疗健康”收费和支付政策。

　　您的建议调研深入，对我们的实际工作很有借鉴意义。下一步，我们将按照十八届五中全会精神和“十三五”规划纲要任务部署，完善医疗保障相关政策，提升管理服务水平，切实保障参保群众合法权益。

　　感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

　　国家医疗保障局

　　2019年7月17日

　　国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议

　　第6300号建议的答复

　　医保函〔2019〕43号

　　庹庆明代表：

　　您提出的“关于放活医保基金个人账户使用的建议”收悉，经商卫生健康委、财政部，现答复如下：

　　一、关于职工基本医保个人账户制度设置

　　按照《社会保险法》和基本医保有关规定，所有用人单位及其职工，都应按属地原则参加所在统筹地区的职工基本医疗保险，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率一般是职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。职工医保统筹基金和个人账户划定各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。统筹基金主要用于支付起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用。个人账户主要用于保障门诊小病，以及支付享受统筹基金报销待遇后个人负担的医疗费用。

　　职工医保建立时，我国正处于确立社会主义市场经济和深化国企改革的关键时期，实施统筹基金和个人账户相结合的制度模式，建立个人账户，可以保证新旧制度平稳过渡，建立起纵向的个人积累保障机制，有利于增强参保人健康意识和社会保障意识，形成一定的费用制约机制。实践证明，个人账户对建立社会主义市场经济体制、深化国有企业改革和推进劳保公费医疗制度改革发挥了重要作用。

　　二、关于“放宽放活”个人账户使用范围

　　个人账户资金是基本医保基金的一部分。按照《社会保险法》和基本医保有关规定，个人账户只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用。个人账户原则上不得提取现金，禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。为确保基金安全，新医改推进过程中，国务院办公厅在《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）中进一步强调，严格规范基本医保责任边界，公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。

　　对于您“放宽放活”个人账户使用范围的建议，部分地方已从进一步发挥个人账户对医疗费用支付能力角度开展了相应探索，如从支付本人医疗费扩大到支付家属的医疗费，从用于购买药品扩大到可以购买医用耗材及医疗器械等。按照“十三五”规划“改进个人账户，开展门诊费用统筹”的任务要求，我们正在积极总结地方经验，研究制定改进职工医保个人账户、完善职工医保门诊保障机制的改革方案，减少个人账户资金沉淀，提高资金使用效率，推动职工医保制度稳定可持续发展。

　　三、关于“逐步建立全民体检机制”问题

　　根据目前我国医疗卫生体系的制度安排，公共卫生服务向全体居民提供公益性的公共卫生干预措施，主要起疾病预防控制作用的体检等预防类检查，均属于公共卫生服务范畴。《社会保险法》第三十条中明确规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。因此，体检等项目应通过公共卫生服务等渠道予以解决。同时，考虑到我国经济发展水平和医保筹资能力的限制，基本医保当前只能立足“保基本”，尚不具备将支付范围扩大到包括非治疗性、大人群普遍适用的预防筛查等项目的能力。目前，国家已将0-6岁儿童、孕产妇、高血压糖尿病患者、65岁以上老年人及部分肿瘤高危人群的健康体检费用纳入基本公共卫生服务项目，由财政给予经费保障。对于您提出的“对50周岁以上民众每五年公益性体检一次”的建议，我们将会同相关部门，统筹考虑财政、医保基金承受能力及各地管理能力，对其必要性和可行性进行充分研究论证。

　　感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

　　国家医疗保障局

　　2019年7月15日

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