临床思维 助药师走向前台的关键一步

　　临床思维对于医师正确处理患者疾病的重要性是不言而喻的，但正确的临床思维的建立和实施过程又是非常复杂的。临床医师的临床思维培养理论相对成熟，其中有很多观点和方法值得临床药师借鉴。有关临床医师的临床思维研究已有大量文献报道。

　　检索CHKD数据库1994-2011年文献，与医师临床思维培养紧密相关的就有上百篇，归纳起来，主要从以下几个方面展开论述。郑宇等认为，医师的临床思维离不开学科知识的支撑，因此，掌握必要的医学基本理论知识是培养医师临床思维能力的重要前提。

　　事实上，对于临床治疗团队的主体？？医、护、药三方（患者只是临床治疗的客体）而言，要达到自己的临床服务目标，都必然离不开基础学科知识的支撑，只是由于治疗团队中各个主体的服务侧重点不同，因而必须掌握的基础学科知识也有所不同。

   
　　临床药师建立正确的临床思维，需要掌握基本的临床医学知识，这有助于临床药师理解医师制定药物治疗方案的思路，达成不同治疗团队主体间的理解和合作；也有助于临床药师将药学知识与患者疾病的药物治疗衔接起来，形成一个有机的、系统的、完整的药物治疗概貌。

　　除此以外，扎实的药学知识是临床药师服务临床的立足之本。这部分知识除了要求扎实，还有2个要求：一是广博，必须要大于临床医师掌握的药物治疗知识；二是前沿，包括药理学的最新成果及药品不良反应和用药安全的最新信息。这样才能在参与临床药物治疗时，体现出临床药师在治疗团队中存在的意义和作用。

　　白求恩医科大学李春昌强调，收集第一手临床资料（包括病史、体格检查和辅助检查等）的同时，医师的临床思维活动就开始了，所以尽可能相对完整地收集临床资料是实施良好临床思维的起步工作。

   
　　而临床药师在参与药物治疗时，接触到的第一手临床资料通常是医师已经采集并撰写好的病历和病程记录，这些资料能够比较详尽地提供患者现病史、既往史（主要是疾病史、手术史）、体格检查、实验室检查、诊断、处理措施等信息，但是，这些信息对于临床药师制定正确的临床药物治疗方案是不够的。

　　严格意义上讲，这些来自于临床医师的思考结果不能算是临床药师所获得的第一手资料，充其量只能算是第一批资料。真正的第一手资料，应当是通过临床药师自己询问、采集得到的信息，包括患者的药物过敏史、本次疾病的相关治疗史和慢性疾病当前的药物治疗情况等。

   
　　医师病历中的药物过敏史一般比较简单，往往只是简单的一句“有没有什么药物过敏情况”，如果患者说有，医师会追问是什么药物所致。但这其中忽略了很多问题，比如，患者是否明白什么情况叫做过敏，过敏症状怎样，过敏程度怎样，是否懂得如何对待过敏药物等。对于本次疾病的药物治疗史（包括到医院、诊所，甚至自行使用的药物情况），医师的病历提供的信息非常有限，有时甚至简单到使用类似“曾在院外治疗，情况不详”的语言一笔带过。

　　临床药师必须通过查房，亲自询问，获取相关信息，因为这部分信息可以告知治疗团队患者曾用的药物是否有效，是否发生不良反应，甚至能够提示药物无效或者发生药物不良反应的原因。慢性疾病的当前药物使用情况在病历中往往较少提示，而这部分信息有利于考察药物治疗的安全性和相互作用。因此，收集好第一手临床资料，是临床药师正确运用临床思维制定正确药物治疗方案的重要一步。