新农合大保险对深化医药体制改革有重要意义

　　医药网10月14日讯　新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展延伸和有益补充。开展新农合大病保险是建立健全新农合重大疾病保障机制的重要内容，是深化医药卫生体制改革，建立多层次医疗保障体系的重要举措，对减轻参合人员大病医疗费用负担，缓解因病致贫、因病返贫，进一步体现互助共济，促进社会公平正义具有重要意义。

 

　　根据河南省出台的《河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》，10月1日起，我省将全面开展新农合大病保险。全省8262万名参合农民在新农合基本医疗补偿后，年度自费累计1.5万元以上可再获大病保险二次补偿。

 

　　这也意味着，继2013年以来先后在郑州、新乡、洛阳等地开展试点后，河南省成为全国率先全面开展新农合大病保险的省份。该省已基本建立起农村居民重大疾病保障机制，在为群众“看病贵”切实减负上迈出了重要一步。

 

　　二次补偿切实为全省参合农民减负

 

　　问：在我省新农合基本医疗保障体系建立后，为什么还要全面开展新农合大病保险？

 

　　我省自2003年开展新农合工作以来，新农合制度建设取得显著成效，参合农民在省、市、县、乡医疗机构住院最高费用段补偿比例分别达到65%、70%、80%、90%，基本医疗保障水平不断提高。但我们也要看到，目前新农合的保障水平整体还比较低，比较突出的问题是，农民患大病发生高额医疗费用个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。开展新农合大病保险，就是对经新农合基本医疗补偿后，自付费用仍然较高的住院参合患者，再进行二次补偿，切实减轻住院参合患者医药费用负担，进一步缓解因病致贫、因病返贫。

 

　　问：新农合大病保险资金如何筹集？哪些人可以享受新农合大病保险？

 

　　新农合大病保险资金由新农合统筹基金支付，不再额外向农村居民收取费用。为尽可能确保大病保险受益的公平性，按照“多受益、多缴费”原则，以上年度农村居民人均纯收入作为差异化筹资依据，结合全省各地大病保险受益情况，我省将2014年度筹资标准分为16元、15元和14元三个档次，分别适用于不同情况的地市。

 

　　我省所有参合人员均可以享受新农合大病保险政策。新农合大病保险的保障范围是参合人员在参合年度内住院累计发生的合规自付医疗费用。对经新农合基本医疗补偿后，个人合规自付费用超过1.5万元的参合住院患者给予再次补偿。

 

　　省级统筹即时结报走在全国前列

 

　　问：我省新农合大病保险的补偿标准是什么？符合条件的参合农民如何领取补偿？

 

　　2014年度，我省新农合大病保险的补偿起付线为1.5万元，1.5万至5万元（含5万元）部分按50%的比例给予补偿，5万元至10万元（含10万元）部分按55%的比例给予补偿，10万元以上部分按65%的比例给予补偿，年度内补偿封顶线为30万元。在省外住院的参合患者，经新农合补偿后其自付医疗费用的60%视作合规自付医疗费用纳入大病保险补偿范围。

 

　　对符合新农合大病保险补偿条件的住院参合患者，实行即时结报和“一站式”服务。10月1日后，在我省即时结报医院出院的参合患者，其大病保险补偿与新农合基本医疗一起在该医疗机构实行即时结报。在省外就医或省内非即时结报参合患者，在新农合统筹地区实行基本医疗与大病保险补偿“一站式”结算。

 

　　问：《方案》提出我省大病保险工作实行“省级统筹”、“即时结报”，这将给参合农民带来哪些好处？

 

　　开展新农合大病保险并同步实行省级统筹和即时结报，是我省大病保险工作的亮点，走在全国的前列。实行省级统筹就是以省为单位筹集、管理和使用大病保险资金，有利于降低运行成本，提高资金的使用效率，增强大病保险资金的抗风险能力。实行即时结报意味着参合人员在省内即时结报医疗机构住院就医，出院时大病保险二次补偿费用可直接从医疗费中扣除，简化了报销流程，极大地方便了参合农民就医补偿。

 

　　今年前9个月合规医疗费也能补偿

 

　　问：我省新农合大病保险工作定于10月1日全面启动，今年10月1日之前的住院费用是否纳入大病保险补偿范围？

 

　　新农合大病保险与新农合运行年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日止。因此，按照《方案》规定，参合农民在2014年1月1日至9月30日期间发生的合规自付医疗费用也纳入新农合大病保险补偿范围，患者可到参合地新农合办公室及商业保险机构服务网点办理补偿手续。

 

　　另外，为照顾一些常年在外参合患者的需求，《方案》规定，对于符合标准、当年又未能及时进行大病保险补偿费用结算的，可在住院次年的6月底前到参合地或省内居住地商业保险机构服务网点办理补偿手续。

 

　　问：新农合大病保险工作开展后，参合农民医疗费用负担将切实减轻。如何预防可能出现的常见病、多发病的盲目转诊以及“大处方”、“大检查”现象？

 

　　为更好地引导常见病、多发病患者合理分流在基层诊治，规范医疗服务，一是将新农合大病保险补偿合规费用范围暂定为新农合基本药物目录和基本诊疗项目目录范围内的自付医疗费用。二是同步开展常见病病种新农合定额补偿政策，对在市级及以上医疗机构发生的新农合定额补偿病种自付医疗费用不纳入大病保险补偿范围。三是进一步完善新农合支付制度改革，在全省推广宜阳、息县新农合按疾病分组分类（A、B、C路径）支付办法，控制医疗费用不合理上涨。