医保局重磅新政：药企扣分超50，全部品种两年不得挂网！

　　医药网6月1日讯　5月29日，福建省医疗保障局在官网发布《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》（下称《办法》）。此次，医改先锋福建将通过建立守信激励、失信惩戒机制，对包括医疗机构、零售药店、药械生产（配送）企业等在内的机构类信用主体进行动态评价、扣分管理，不同信用等级的机构将被实行不同的激励和惩戒措施。《办法》将于6月1日起施行。

　　以扣分超过50分、严重失信的E级为例：信用为E级的定点零售药店将被终止医保服务协议，且3年内不再签署协议；信用为E级的药品（医用耗材）生产、配送企业，其所有品种将被取消挂网，且2年内不接受挂网申请。

　　在评价周期方面，《办法》明确，机构类信用主体以一个自然年度为一个信用周期，基准分统一为100分，周期内扣分累加计算，一个周期后恢复为基准分。在一个扣分周期内，福建将根据扣分情况，确定机构类信用主体的信用等级，扣分越多也就意味着信用越低，依次为A、B、C、D、E级，分别代表信用好、一般、较差、差和严重失信。

　　具体来看，分值与等级对应的关系为：

　　A级 信用好，没有扣分；

　　B级 信用一般，扣分10（含）以内；

　　C级 信用较差，扣分10～30（含）；

　　D级 信用很差，扣分30～50（不含）；

　　E级 严重失信，扣分超过50。

　　零售药店

　　E级药店终止医保定点，3年内不再签署协议

　　 （一）信用A级的定点零售药店，减少日常检查频次，同等条件下优先开展医保新政策试点；

　　（二）信用B级的定点零售药店，按照正常规定开展检查；

　　（三）信用C级的定点零售药店，暂停医保结算3个月，重点监控其医保服务行为，适当增加现场检查频次，媒体公开通报；

　　（四）信用D级的定点零售药店，暂停医保结算6个月，重点监控其医保服务行为，增加现场检查频次，媒体公开通报；

　　（五）信用E级的定点零售药店，终止医保服务协议，3年内不再签署协议。单体药店其法定代表人、主要负责人、直接责任人（连锁药店禁止其违法违规签约主体药店主要负责人、直接责任人）5年内不得从事医保相关活动。

　　值得注意的是，具体的评价指标、扣分标准等将按照各类信用主体的评价标准执行。对零售药店而言，福建为其列出了购销存管理、诚信服务、变更备案等11项信用指标。其中，稽核稽查这一项信用指标占据着50%的权重分值，显然将是该省医保部门重点核查领域。

　　表3 福建省定点零售药店信用评价标准

　　备注：1.每项指标扣分以该项指标设定分值为限，扣完为止；2.在同一次检查中，按行为类别扣分；3.评分内容来源包括但不限于日常检查、专项检查、举报投诉、线上采集、智能监控系统、部门提供、司法判决等。

　　稽核稽查的评分内容被分为“造成医疗保障基金损失”和“导致医疗保障基金不合理支出”两大板块，像为参保人员套取现金，或为非定点医药机构提供刷卡结算服务，或为参保人员虚开发票、提供虚假发票等产业频发的不正之风都被纳入其中，且评分标准将与事件发生的金额大小相挂钩。

　　福建也将充分发挥守信激励、失信惩戒机制，对不同信用等级的定点零售药店实行不同的信用管理。信用A级的定点零售药店，可减少日常检查频次，还可在同等条件下优先开展医保新政策试点；而信用E级的定点零售药店将被终止医保服务协议，3年内不再签署协议。

　　不过，对发生“盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金超100元（含）的，为非定点医药机构提供刷卡记账服务超1000元（含）的，为参保人员虚开发票、提供虚假发票超过1000元（含）的”等四类情形的定点零售药店，将被直接评为E级。

　　药品生产企业

　　E级企业所有品种取消挂网，2年内不接受挂网申请

　　 （一）信用A级的企业实行线上监管；

　　（二）信用B级的企业予以约谈，责令限期整改；

　　（三）信用C级的企业予以约谈，责令限期整改，企业和涉及的品种列入重点监控；

　　（四）信用D级的予以约谈，企业涉及的产品暂停挂网6个月，并予以媒体公开通报；

　　（五）信用E级的企业所有的品种取消挂网，2年内不接受挂网申请，媒体公开通报。涉及临床必需的独家品种除外。

　　针对药品生产企业，福建亦设置了供货及时性、票据上传、质量保障性等8项信用指标。药企的药品保供能力毋庸置疑是福建此次评价的焦点，“供货及时性”指标以25分的分值排在首位，评分内容则包括了“无正当理由在规定时间内不按挂网信息和订单数量供货的、未按时供货且不按规定报告原因、伪造发货记录或虚报发货数量的”等药企断供现象。

　　表1 药品生产企业信用评分标准

　　备注：1.每项考评指标扣分以该项指标设定分值为限，扣完为止；2.评分方式来源包括但不限于线上采集、举报投诉、医疗机构、部门提供、司法判决等。

　　而信用等级较差的药企，将遭遇福建最严厉的管理手段。《办法》明确，将对信用为D级的企业予以约谈，所涉及的产品将被暂停挂网6个月；而信用E级的企业则将面临所有的品种取消挂网的最严惩戒措施，而且将在2年内不接受挂网申请，将已有的市场份额拱手让人。不过，涉及临床必需的独家品种拥有豁免权。

　　药品流通环节离不开药品配送企业的参与，流通企业同样也在福建的分级管理之列。针对药品流通企业，福建设定了订单接收及时性、票据上传及时性和药品货款数据提交一次通过率等10项信用指标。福建此次关注的重点在于企业发货和上传票据的及时性，分别给出了“每月挂网产品发货率不低于90%、每月票据上传率不低于90%”的硬性要求。

　　 （一）信用A级的企业实行线上监管；

　　 （二）信用B级的企业予以约谈，责令限期整改；

　　 （三）信用C级的企业予以约谈，责令限期整改，企业和涉及的品种列入重点监控，并延期1个月付款；

　　 （四）信用D级的企业予以约谈，责令限期整改，企业和涉及的品种列入重点监控，并延期2个月付款；

　　 （五）信用E级的取消2年配送资格，2年内不接受挂网申请。

　　与上述几类机构类信用主体相同，福建对信用等级较低的流通企业的惩戒并不手软。对于信用为D级的企业予以约谈，除了责令限期整改以外，企业和涉及的品种都将被列入重点监控，并延期2个月付款。而为信用E级的企业将被取消2年配送资格，2年内不接受挂网申请，这意味着基本上退出福建市场的争夺。

　　表2 药品流通企业信用评分标准

　　备注：1.每项考评指标扣分以该项指标设定分值为限，扣完为止；2.评分方式来源包括但不限于线上采集、举报投诉、医疗机构、部门提供、司法判决等。

　　不久前，由国家医保局印发的《关于建立药品价格和招采信用评价制度指导意见（征求意见稿）》在产业流传。文件透露，国家医保局拟将建立在医院药品采购环节的诚信体系和惩戒体系。在业界看来，医保部门正在从源头重塑医药市场的诚信体系，清除产业链上的各项顽疾。随着这些标准和体系的建立，药企应该意识到，需要更加严格审视及规范自身行为，失信的代价将有可能是整个市场。