腿粗臀围大，更不容易得心脏病和糖尿病？《柳叶刀》子刊深度综述

脂肪增多是患2型和心血管疾病的一个重要风险因素。然而，对于相同的脂肪量，不同的人患心血管代谢疾病的风险有很大差异。比如，一些清瘦的人患上述疾病的风险居然与大多数肥胖患者患2型的风险相似。这是为什么呢？

近期，德国研究中心、蒂宾根大学医院（University Hospital of Tübingen）和波士顿儿童医院的Norbert Stefan教授在《柳叶刀-及内分泌学》发表了一篇综述，详细阐述了不同脂肪分布表型与心血管代谢疾病风险的关系、影响脂肪分布的因素、改善体脂分布的方法等。

什么是代谢健康？

要理解代谢健康，我们先来看一下代谢综合征的概念。代谢综合征的主要特点是具有心血管代谢疾病相关的风险因素，包括：腰围增加，、高血糖和血脂异常。

不难理解，代谢健康是与之相对的概念。不过目前如何定义代谢健康没有统一的定论。当下，大多数研究使用代谢综合征的定义，结合测量胰岛素抵抗和高敏C反应蛋白浓度，来定义肥胖患者是否代谢健康。将来可能会采用更严格的指标，如：无任何心血管代谢疾病、健康的心血管代谢表征、没有脂肪肝和胰岛素抵抗。

代谢健康的概念有助于对肥胖患者的心血管代谢疾病风险进行分层管理。

不同部位的脂肪对心血管代谢疾病风险的影响

清瘦人群脂肪“没长对”，也会代谢不健康

回到文章开头的问题，随着代谢健康研究的进行，人们开始注意到，一些清瘦人群的心血管代谢疾病风险也很高。为了探寻背后的原因，德国Tübingen糖尿病家族研究针对体重正常或不健康的人群，分别测量分析了总脂肪质量，以及内脏、腹部、臀部、腿部、肝脏等多个部位的脂肪含量。

研究发现，臀部和腿部脂肪质量比例较低是最有力的预测某人体重正常但代谢不健康的指标。臀部和腿部脂肪量增加，以及高胰岛素敏感性和高胰岛素分泌量，决定了代谢健康；而内脏脂肪、皮下腹部脂肪量增加，肝脏脂肪含量高会导致代谢不健康。妇女健康倡议研究也显示了一致的结论。

关注内脏脂肪的心血管代谢危害

尽管有多个脂肪积聚部位与代谢不健康相关，但内脏脂肪的危害尤为值得关注。通常，不同脂肪部位相互关联，难以区分其独立影响，但多种测量研究方法都显示，较高的内脏脂肪量是独立于总脂肪质量的指标，可以预测心血管代谢疾病风险的增加。

内脏脂肪量的增加不仅与代谢重要器官（如肝脏、骨骼肌和胰腺）的异位脂质沉积密切相关，而且会通过脂肪因子分泌失调、亚临床炎症等方式影响心血管代谢健康。较高的内脏脂肪量与、心脏病发作、心绞痛、2型糖尿病和高脂血症的风险增加有关。

皮下脂肪的危害，还得分情况

相比之下，皮下脂肪对代谢风险的影响就难以一概而论。皮下脂肪分为深层皮下脂肪和浅层皮下脂肪，从代谢角度来讲，皮下浅层脂肪比深层脂肪更健康。

随着体脂总量的增加，腹部深层皮下脂肪组织比腹部浅层皮下脂肪组织增加更多，这意味着，对于肥胖患者而言，代谢不健康的腹部皮下脂肪组织可能是普遍现象。如前文提到德国Tübingen糖尿病家族研究中的发现，代谢不健康人群的腹部皮下脂肪量确实比例较高，而臀部和腿部皮下脂肪量的比例较低。

更进一步的统计分析显示，臀部和腿部的皮下脂肪比例低，是内脏肥胖以外的第二大代谢不健康表型，也是颈动脉内膜中层厚度增加的决定因素。

预测心血管代谢疾病风险，腹部和臀部脂肪量都要看

腰围已经被广泛用于评估内脏脂肪量和由内脏脂肪引起的心血管代谢风险，既然其他部位的脂肪分布也影响着健康风险，那么结合考虑臀部脂肪量，是否可以更好预测心血管代谢疾病风险和死亡率呢？一篇综述对五项研究结果进行了系统分析并带来了肯定的答案，同时结合腰围和臀围确实能够改善对心血管疾病死亡率的预测。

基因决定的脂肪分布

孟德尔随机研究证实了腰围、腰臀比和体重指数对糖尿病或心血管疾病风险的影响，这些研究也表明，脂肪组织中表达的一些基因参与了脂肪细胞功能的调控。

全基因组关联研究分析了非糖尿病个体的胰岛素浓度的决定因素，结果表明，大量相关基因位点与胰岛素抵抗的相关表现有关，也涉及不同部位的脂肪分布。具体来说，这些位点变异与胰岛素敏感性和臀部脂肪量呈负相关，与甘油三酯浓度升高、高密度脂蛋白胆固醇浓度减少、脂肪肝患病率升高、内脏与皮下脂肪组织比率增加、患2型糖尿病和冠心病的风险增加有关。

脂肪的生长方式也影响代谢健康

除了分布的部位，脂肪的生长方式也有影响。通常，脂肪组织的增生性生长（脂肪细胞数量增加）被认为有利于代谢健康，但脂肪细胞肥大性生长（脂肪细胞体积增大）对代谢健康的影响是有争议的。

在年轻的清瘦人群中，过度进食的反应是：下半身脂肪细胞增生性生长和腹部皮下脂肪细胞肥大性生长。而在同一个体中，下半身脂肪的增加与较少的腹部皮下脂肪细胞肥大性生长有关，这表明下半身脂肪的增生性生长可能阻止或延缓上半身脂肪的储存。

也有研究表明，随着年龄的增长和过度进食，皮下脂肪组织的增生性生长（即有利于代谢健康的脂肪分布）减少。