由后付制转向预支制 门诊付出方式应该若何改？

医保付出轨制改造及其树立起的好处分派机制是调理医疗服务行动的紧张杠杆，付出方式不时欠缺无利于优化资本设置装备摆设，提升医疗体系效率。

2017年《对于进一步深入根本医疗保险付出方式改造的指导意见》宣布，尤其是国度医保局成立以来，DRG/DIP试点疾速推动，住院医疗服务的医保付费方式改造根本成型。

与此同时，《对于树立健全职工根本医疗保险门诊共济保证机制的指导意见》（下称《意见》）于2021年4月正式颁布，团体账户改造，门诊医疗保证程度进一步提升。

在这种环境下，一方面DRG/DIP付费改造全面落地后能够产生的住院用度向门诊转移；另一方面，门诊共济推广后很能够带来门诊用度疾速增长等成绩。

由此，同步推动门诊医保付费方式改造，进步改造的体系集成与协异性，就显得尤为需要。那么，今朝门诊医保付出政策是怎么的？《意见》出台之后对门诊兼顾会有何影响？将来门诊付出的倒退趋向若何？

门诊兼顾下的“按名目付费”

众所周知，我国根本医保轨制的树立和倒退是从住院兼顾（即“保住院”）开端的，体现了医保“保年夜病”的功效定位。关于门诊服务，要么通过团体或家庭账户以私家积聚的方式自我治理，要么公费。

此中，城镇职工医保采用的是“统账联合”的形式，“兼顾账户”只保证住院和年夜病，一般门诊用度由“团体账户”付出；原新型乡村单干医疗则采取“家庭账户”形式为主保证一般门诊服务。

在其时筹资才能较弱与治理程度无限的环境下，这一安顿无利于提升参保率，匆匆进了医保轨制的顺遂倒退。然而，跟着经济社会的进一步倒退，团体账户与家庭账户无奈无效发扬基金兼顾共济功，且基金年夜量积淀的弊病日益浮现，乃至一些城镇住民医保基本未设置团体账户，门诊保证完整缺失。

这时代，诸多专家通过媒体纷繁发声，称门诊保证无限乃至缺失使潜在年夜病和慢性病得不到无效医治，拖成年夜病反而添加用度开销，乃至有些为得到医保住院报销而“小病年夜治”，挥霍医疗资本。展开门诊兼顾，树立合理的门诊医疗用度危险共担机制的呼声渐起。

“跟着生齿老龄化及慢性病发病率的回升，住民门诊负担不时回升，保证及规范门诊医疗行动的紧张性不时凸显。”北京市医保中间副主任郑杰曾在一场研究会指出，把门诊服务管好了，将无效下降住院率、加重医保基金的负担。

早在2009年，人社部提出了医保门诊兼顾的指导意见，并于2011年明白提出了全国各地要广泛展开城镇住民医保门诊兼顾的要求。随后，年夜多城市接踵展开了城镇住民医保门诊兼顾的试点。

归纳综合来看，门诊兼顾试点次要有两种形式：一是门诊年夜病兼顾，行将一些必要恒久在门诊医治的慢性病或可以在门诊医治但医疗用度低廉的疾病归入兼顾基金付出范畴，也便是所谓的“病种”保证。

二是一般门诊兼顾，行将一些门诊罕见病、多发病的用度归入兼顾基金的笼罩范畴。该形式普通不划定归入报销范畴的病种，而是通过订定低程度的“起付线”和“封顶线”对参保住民赐与一定保证，这种方式又被视为“用度”保证。

“今朝全国简直都履行了门诊年夜病兼顾，但只有部门经济蓬勃地域履行了以用度型保证为主的一般门诊兼顾。”烟台市医疗保险事业中间报酬结算科科长仲跻虎奉告安康界，烟台今朝以病种保证为主，门诊年夜慢病到达了73个，职工一般门诊兼顾暂未树立。

与此同时，年夜多半展开一般门诊兼顾的城市，都履行了下层首诊制，即把下层卫生气希望构作为定点首诊服务机构，患者未经转诊去非定点机构就诊的用度，兼顾基金不予付出。

也有部门城市因为下层医疗系统有待欠缺而无奈承当首诊的工作。仲跻虎说，下层技术力气不敷、人平易近群众相信度较低的环境下，强行推广下层首诊转诊轨制，一方面会添加下层任务压力，另一方面添加的转诊环节会惹起人平易近群众的恶感，影响人平易近群众的得到感，乃至有能够会延误最佳医治期，形成更重大的疾病负担与基金收入。

今朝，不论是门诊年夜病兼顾，照样一般门诊兼顾，其付出方式的实质仍为“按名目付费”。此中，一般门诊普通按总额节制下的按名目付费制；年夜病门诊则履行按名目付费的结算办法。

一些城市对归入门诊年夜病病种采用两种结算方法，如葫芦岛市对各种恶性、术后排异医治、血友病、透析医治4种用度较年夜的门诊年夜病特病，门诊按住院方法报销（即按名目付费），对其他用度绝对较低的7种门诊年夜病病种，履行单病种限额结算，即规则每个病种的最高限额，在最高限额内，对参保人按比例报销，对医疗机构按实结算，超过限额尺度的，由定点机构承当。然则，这种单病种限额结算理论上也属于总额节制下的按名目付费。

门诊共济政策的契机

《意见》的宣布，为门诊兼顾的进一步倒退带来了契机。

依据《意见》，职工医保门诊共济保证改造的内容可归纳综合为“一减一增、一建一调”，即削减划入团体账户资金，添加门诊共济保证资金投入；树立一般门诊医疗用度兼顾保证机制，调整团体账户使用范畴。

这象征着，团体账户资金削减，门诊兼顾基金增多，参保职工的门诊用度收入将由团体账户形式下的危险自担、自我均衡变为兼顾付出、共济保证。