吉林推动慎密型县域医共体履行医保总额付费治理

　　各市（州）医疗保证局、卫生安康委、西医药治理局，长白山管委会医疗保证局、卫生安康局、西医药治理局，梅河口市医疗保证局、卫生安康局、西医药治理局：

　　为贯彻落实《对于全面推动慎密型县域医疗卫生独特体建设的指导意见》（国卫下层发〔2023〕41号）和《对于优化下层医疗卫生气希望构规划建设的指导意见》（国卫下层发〔2025〕2号）精力，匆匆进医疗、医保、医药协同倒退与管理，继续优化下层医疗资本设置装备摆设，构建分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序，推进我省慎密型县域医共体完成高质量倒退，现就落实慎密型县域医共体（以下简称医共体）履行医保总额付费治理相关任务关照如下：

　　一、施行范畴和法式

　　（一）报告前提。经卫生安康部分评定，确以为慎密型县域医共体的，可以报告施行医保总额付费治理。

　　（二）报告流程。由医共体牵头病院报县级卫生安康部分批准后，向县级医保部分提出申请，并附卫生安康部分审核意见及医共体内成员单元委托受权等资料。县级医保部分对申请资料审核后，报送至市（州）级医保部分立案。

　　（三）协定签署。医共体牵头病院代表全部成员单元与医保包办机构签署医保服务协定，医保包办机构不再与各成员单元别离签署医保服务协定。医保服务协定中应明白医共体总额付费范畴、政策、尺度等。

　　二、施行医保总额付费治理

　　（一）同一订定医共体医保付费总额。市（州）级医保部分依照“以收定支、出入均衡、略有节余”的准绳，合理体例医保基金收入估算，执行我省同一的区域点数法总额估算和多元复合式医保付出相关政策。在履行区域总额估算的条件下，以汗青数据为根据，综合考量医共体医保基金汗青理论收入环境、兼顾区参保人医疗服务需求等因素，合理确定医共体年度估算总额。关于昔时因政策调整等起因招致医共体医保基金收入添加或削减的，应恰当调整估算。估算总额应依据兼顾区理论环境，涵盖城镇职工及城乡住民医保的全口径基金。通过合理控费和增强安康治理完成医保基金收入节余的医共体，不下降下年度总额付费估算指标。对西医医疗机构牵头组建的医共体在总额估算上赐与恰当歪斜。县域内其他非医共体定点医疗机构持续按原付费方式付费。

　　（二）同一医共体医疗用度结算方式。对施行医保总额付费治理的医共体内各成员单元产生的医疗用度，医保包办机构与医共体牵头病院同一结算、清理。结算、清理相关流程及政策按全省同一规则执行。

　　（三）树立医共体“合理节余留用、合理超支分管”机制。严厉落实执行我省包办机构与服务机构间“合理节余留用、合理超支分管”的激励和危险分管机制。

　　（四）强化异地就医医疗用度治理。在履行医共体总额付费的县域内，医共体牵头病院应增强异地就医治理，提升当地医疗服务可及性和质量，坚持异地医疗用度占比绝对稳定，力争下降。当地异地就医用度占比拟上一年度增高的部门，应从医共体付费总额中恰当扣减；医共体医疗用度总额在县域内医疗用度总额中的占比变动较年夜的，应在年初清理中对年终确定的医共体付费总额进行响应调整。

　　三、配套支持政策步伐

　　（一）欠缺医共体医保付出政策。支持医共体依照上下转诊用药需求，做好县、乡、村落用药品种衔接，扩展下层慢性病、罕见病药品品种，提升下层用药保证程度。将下层西医合适技术、门诊辅助查看测验名目归入医保报销范畴，领导群众下层首诊，推进造成合理有序就医秩序。在医共体内完成下层首诊、双向转诊的住院参保职员，起付线按较低等级医疗机构尺度确定，不再反复盘算。对非急性发生发火期需恒久住院的精力类、照顾护士类、康复类等疾病患者，以及在门诊进行诊治和处方服务（包含一般门诊和门诊慢特病）的患者，根据县域医共体内各成员单元品级，享用差异化报酬报销政策。优先将医共体内有才能展开失能照护服务的牵头病院、州里卫生院，归入恒久照顾护士保险定点机构，进步农村长护险服务供应才能。契合前提的兼顾区，对履行医保总额付费治理的医共体可预拨不少于1个月的医保基金，加重医共体垫资压力。医共体医保节余基金作为医共体营业支出由医共体留用摆布，以调动医疗卫生职员踊跃性。

　　（二）增强医共体药品耗材同一治理。履行医共体总额付费的县（市）要依托牵头病院树立医共体同一推销账户、同一用药目次、同一推销配送、同一推销价钱、同一付出货款的“五同一”推销形式，下降药品和医用耗材推销本钱，进步推销效率和质量。医共体牵头病院应严厉落实集中带量推销政策，整体进行报量，优先推销使用集采中选产物，提升下层医疗卫生气希望构中选产物供给保证程度，知足下层患者就医需求。

　　（三）健全合适下层的医疗服务价钱机制。进一步欠缺下层医疗服务价钱名目，不时欠缺医疗服务名目价钱动静调零件制，优先向匆匆进分级诊疗、体现下层医疗特点的医疗服务名目歪斜。落实“互联网+”医疗服务名目价钱政策，匆匆进互联网诊疗、近程会诊等医疗服务向下层延伸。

　　四、相关任务要求

　　（一）增强部分协同联动。各地医保、卫生安康、中医药部分要充沛意识医共体总额付费任务对优化医疗资本设置装备摆设、提升下层医疗服务才能的策略意义。实在增强组织引导，明白部分职责分工，深入协作合营，依托医保数据任务组机制推进数据互通共享。要注重总壮实践教训，欠缺政策步伐，同步做好政策鼓吹领导任务。各地医保部分应联合当地医共体报告理论，研讨订定医共体医保总额付费方案，报省级医保部分立案后组织施行，确保2025年10月尾前有序启动、稳步推动各项任务。

　　（二）强化服务治理与危险防控。各级卫生安康、西医药部分要压履行业治理主体义务，放慢推动医共体建设，健全外部运转治理机制，规范医疗服务行动，全面提升医共体整体服务才能。各级医保部分要做好医保付费和服务治理，在拟定医保服务协定时，要明白医保部分与医共体在总额付费任务中的权力、义务和责任，规范单方在医保基金治理、医疗服务提供、用度结算等方面的行动。医共体要合理节制倒退规模，优化外部构造，将医共体医疗用度总额在全县医疗用度总额中的占比、当地参保职员异地医疗用度占等到医共体内下层医疗机构医疗用度占比坚持绝对稳定。各部分要同步增强对医共体医疗用度、转外就医、基金使用等环境的动静监测和运转阐发，按期搜集、整顿和阐发相关数据，实时把握医共体运转状况和医保基金使用环境，树立医保基金危险预警机制，采用无效步伐防备化解危险，保证医保基金平安稳定运转。

　　（三）健全稽核评估与激励约束机制。各级卫生安康、西医药部分要健全医共体建设监测评估指标系统，推进县域医疗卫生气希望构造成义务、治理、服务、好处独特体。各地医保部分须实在实行医保基金监管义务，树立权责平等的协定治理规定；欠缺激励约束机制，将年度稽核成果与基金节余留用、质量保障金返还、付费总额确定等间接挂钩，进步医保基金使用效率。

　　吉林省医疗保证局 吉林省卫生安康委员会 吉林省西医药治理局

　　2025年7月14日