《柳叶刀》：阿司匹林被超越了！迄今最全面分析，氯吡格雷用于冠心病二级预防效果优于阿司匹林，5.5年MACCE事件风险降低14%

指南对阿司匹林的推荐，证据主要来自一些早年的小型研究，且普遍用药时间不长，仅有少数达到2年，没有任何研究超过4年。

曾有研究显示，P2Y₁₂抑制剂在预防方面可能比阿司匹林效果更好。本次研究中，研究者们纳入了较新的临床试验数据，对这一课题进行了重新分析，包括头对头比较氯吡格雷和阿司匹林的STOPDAPT-3试验和SMART-CHOICE-3试验。

这里我们先介绍一下氯吡格雷和阿司匹林两种药物的机制。氯吡格雷通过抑制血小板表面的P2Y₁₂受体，阻断血小板激活和聚集，从而减少形成。阿司匹林则作用于环氧化酶（COX-1），通过减少血栓素A₂合成来阻止血小板聚集。

这两种药物的抗血栓机制不重叠，对某些高危患者也会联合使用，即双联抗血小板治疗（DAPT）。

本次研究对既往符合要求的临床试验进行了检索，最终纳入ASCET、CADET、CAPRIE、HOST-EXAM、STOPDAPT-2、STOPDAPT-3和SMART-CHOICE-3七项试验，共计28982例患者，其中14507人属于氯吡格雷组，14475人属于阿司匹林组。

研究的主要终点为MACCE，定义为心血管死亡、或卒中的复合终点。主要的安全性终点为大出血，定义为BARC3/5型出血。

所有试验的中位随访时间为2.3年，最长5.5年的随访中，氯吡格雷组的MACCE发生率为2.61/100患者年，阿司匹林组发生率为2.99/100患者年，风险比0.86，氯吡格雷的预防效果更好。

氯吡格雷和阿司匹林在主要出血事件方面没有显著差异。在关键次要终点，净不良心脏或脑血管事件（NACE）方面，氯吡格雷组发生率也更低，风险比0.89。

研究者也对不同亚组进行了分析，包括推测对氯吡格雷反应不佳的患者（CYP2C19突变携带者），均发现氯吡格雷具有更好的二级预防效果。

这项meta分析整合了所有相关的随机临床试验，是迄今为止对CAD患者中氯吡格雷和阿司匹林疗效和安全性最全面的比较评估。这些患者大多数接受过经皮冠状动脉介入治疗或患有急性，未经或已经停用DAPT。

分析结果显示，在超过5年的随访期间，氯吡格雷治疗能够比阿司匹林更好地预防MACCE，同时不增加出血风险。这主要源于心肌梗死和卒中事件的减少。

值得关注的是，该研究纳入的人群中有2/3都是东亚人，东亚人群中携带氯吡格雷反应不佳相关CYP2C19突变的比例较高，但在这部分人群中氯吡格雷仍旧保持了相对阿司匹林的优势。