公立医院亏损的症结：成本与收入倒挂

　　今年2月，《关于公立医院改革试点的指导意见》公布后，“加强监管、加大对公立医院投入、改革公立医院补偿机制、建立公立医院绩效考核和激励制度”的要求日益明晰。随即，改革在部分城市试点，然后逐步向全国推广。

　　很多人都感觉困惑：在"看病难、看病贵"的今天，公立医院怎么会有亏损？公立医院的亏损主要在哪些方面？为什么会亏损？北京市卫生局财务处处长刘建民说：“去年，在北京朝阳医院全面试点的基础上，北京市卫生局、财政局又正式启动了对北京宣武医院等7家医院的医疗项目成本核算工作。”

　　在2000多个医疗项目中，赢利项目占43%，亏损项目占57%，其中护理费、治疗费、门诊挂号费、诊疗费、住院治疗费全部亏损。很多公立医院都入不敷出，就是因为医院的成本也很高，而政府的补偿又没能和医院成本挂钩。较低的服务价格与较高的服务成本间的价格差，就需要医院通过获取更多的药品加成等方式来填补，所以产生了“检查多”、“看病贵”等问题。
　　出现以上项目亏损的主要原因还是医疗价格与价值严重背离，这是目前需要进行改革和纠正的。但在医疗价格暂不能纠正的情况下，政府补偿显得非常重要。

　　市场经济体制之后，政府补贴逐年减少。医院的诊疗项目有4170项，一部分赚钱，一部分赔钱。在很多医院，尤其是基层医院，没有得到财政的补偿，生存的艰难可想而知。业务人员的待遇问题一直没有得到很好的解决。政府曾经给编制内的医疗人员发放补助工资。但是，计划经济年代时，比如某家医院有400多位医生有编制，随着医院的发展，现在该院的医生有1000多位，而编制却没有增加，也就是说大部分医生是享受不到财政工资补贴的。

　　中国社科院经济研究所朱恒鹏教授表示：公立医院的亏损是一种必然。医疗服务成本与收入严重倒挂是公立医院亏损的症结。例如，一个医学博士要经过两年的坐诊才具有处方权，医院的挂号费一般不高于5元，就按他每月22个工作日高强度问诊来算，一天看60个病人，一个月收入6600元，而这些钱还不能给他一个人。常规医院的医生、护士、护工的比例是1:1:1，医院还有20%左右的行政人员，还有水电杂费等，也就是说一个医生的收入至少要养活3.2个人，这么一算就明白了，医院的收入不可能够。

　　而北京大学法学院教授孙东东也称：还有一些特殊情况，导致医院有苦说不出。救治一些特别伤患时，比如说有特殊贡献的人，政府往往要求“不惜一切代价救治”，处理一些特殊情况时，比如灾难性事件、大范围传染病、药品疫苗注射等，政府也要求医院“全免费”，可是药剂、设备、人力等都是需要成本的，医院也有很多难处。 如何确保成本核算科学、合理？

　　那么公立医院是怎样进行成本核算的？如何确保核算方法科学、合理的呢？

　　北京市卫生局财务处处长刘建民说：执行政府财政补贴公立医院这项政策的底气，就在于近年来在政府主导下开展对公立医院成本核算的试点经验，即算清楚医院到底亏多少钱，政府应该补多少钱，否则无法兑现政策性亏损补贴政策。公立医院成本核算系统在技术上是否成熟有待推敲，核算方法是否合理也没有进行理论性的论证。最重要的是，医院的全成本核算中竟然没有纳入药品成本和收入核算。众所周知，药品收入是医院收入中“猫腻”最多的环节，避重就轻的核算是不可信的。

　　大部分医院尚未建立规范统一的成本核算系统，模式与制度的配套也存在着相互矛盾的问题。例如，原来大部分医院的成本核算是在《医院会计制度》规定的范畴内进行的，按照大科室职能进行成本核算，现在新的成本核算系统是“化大为小”，但是已经核算过的“旧账”是很难清晰地划分为“小账”的，很多数据已经模糊了，“新”“旧”之间如何衔接是一个难题这中间难免会出现较大数额的糊涂账。

　　第三方还没有出现，也就是说，没有中介方的审计和监督，没有监督的系统一定会漏洞百出的，让本地卫生局来监督本地公立医院，会不会监守自盗？

　　医改后公立医院是否可以还原其“公益性”

　　北京大学法学院教授孙东东说：首先，我认为现在的公立医院就是公益性的，社会救治、救灾防疫还是要靠公立医院，只能说怎样做才能够更好地提高公立医院的公益性。比如SARS、比如大地震，医疗救治的任务绝大部分都落在公立医院头上，在这个时候，是不可能收医疗费的，那么医院的成本亏损由政府出面补贴就是最好的路径。

　　政府补贴的程度、力度都还没有完全显现，补贴的方式是什么？补贴款以什么形式下拨？都是具体操作过程中的关键。政策只是精神，需要落实才能见成效。而且体制上的突破才是根本，技术上的革新不能带来新局面。

　　医改是全社会都要关注参与的大事情，更是政府最大的民生工程。 公立医院改革，成也政府，败也政府。现在，在鄂尔多斯、神木等地方财政收入比较宽裕的地区搞试点，是必要的， 公立医院改革试点效果较好。

　　各省都把经济条件最好、政府有承受能力的市县拿出来做试点，如果这部分城市试点成功以后，他们的经验在一般中等地区和贫困地区能不能够推广，还不好说。我建议还要在中等地区和贫困地区做一些不同类型的试点。

　　只要医疗人员的收入水平与医院的经济利益直接挂钩，那么公益性就还是一个“遥远的梦”。只要市场化的体制不改变，利益导向的驱动力就不会改变，我甚至很担心，公立医院会不会“吃了财政，再吃病人”。一边跟政府哭穷，拿着补贴；一边向病人下手，拿着好处。

　　财政补贴公立医院有很多“关键点”需要明确。首先，公立医院的全成本核算制度不仅要科学合理、细致严密，还应当是完全透明、及时公开的。另外，必须取消公立医院中15%的药品加成率，提高医疗收费项目，上调政策性亏损项目价格，下调大型设备检查项目价格，均衡和折中是维系收支平衡的办法。