新医改能否成功取决于公立医院

　　自2009年1月国务院正式出台“新医改方案”以来，“新医改”的进展呈现严重的不平衡：医保改革稳步前行；但医疗体制改革，尤其是公立医院改革，却裹足不前。医保改革的目的，一是通过医疗保险分散百姓医药费用的风险，二是让医保机构扮演“团购”角色，制约医药费用上涨的幅度。可如果公立医疗机构主宰甚至垄断了医疗服务市场，且效率不彰，即使医保改革到位，医保机构也缺少选择权，众多抑制医药费用上涨的改革措施根本无法推动，“新医改”也不可能取得成功。

  
　　在公立医院总收入中，业务收入的占比非常高，政府拨款或补贴已经无足轻重。公立医院似乎走上了市场化的道路。很多民众由此认为，公立医院“社会公益性淡化”的主要原因就在于市场化。这实属误解。中国公立医院的所谓“市场化”，其实是受到行政体制严重制约和扭曲的“伪市场化”。

   
　　“伪市场化”的核心特征之一，是公立医疗机构中绝大多数医疗服务项目的价格由政府决定，大部分常用药品的价格(最高零售限价、中标价和利润加成)也由政府决定。行政定价的结果就是价格永远定不准。常见病、多发病的医疗服务价格畸低，一般性医疗服务必然收不抵支。这就诱导公立医院以多卖药、多用高价耗材、诱导过度消费(俗称“过度医疗”)来弥补医疗服务中的亏空，使得公立医院医药费用快速增长。
  

　　公立医院究竟如何改革？“新医改方案”给出了两条并存的思路，其一是“再行政化”，其二是“去行政化”。“再行政化”的思路，就是将公立医院中所有资源配置的权力集中在卫生行政部门手中：一、实行“收支两条线管理”，公立医院上缴全部收入，由主管部门对其实施全额预算管理；二、卫生行政部门不仅负责公立医院管理者的任命，还要掌管公立医院所有人员的编制；三、卫生行政部门负责公立医院基础设施建设项目的审批、医疗设备的添置和耗材与药品的集中采购；四、医疗服务、耗材和药品的价格制定由卫生行政部门全权负责。

   
　　事实上，众多拥有基础建设审批权、编制管理权、价格管制权的相关政府部门，对于卫生部门在“新医改”过程中扩充自身权力范围的努力，普遍持不以为然的态度。“再行政化”不可能变为现实。但是，这一思路的很多内容，例如“收支两条线管理”、药品与耗材的集中招标采购等，又体现在医改的很多政策文件以及具体实践中。

   
　　在“法人化”的制度环境中，公立医疗机构同卫生行政部门脱离行政关系，成为完整意义上的独立法人，对其所有活动，包括人员雇用、服务提供、资产购置、接待与投资等，独立承担所有民事和刑事法律责任。行政级别没有必要保留，医院之间只有规模大小、服务领域、服务水平之别，而没有行政级别的高低上下之分。公立医院“去行政化”，表面上是改变医院的组织和制度结构，但根本上是改变政府与公立医院的关系。