付费方式成支付方式改革的明灯

　　去年人保部公布的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（以下简称“意见”），为各地支付方式改革的探索点起了明灯。根据《意见》，付费方式改革后，门诊医疗费用的支付，将结合居民医保门诊统筹的普遍开展，适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立，探索实行以按人头付费为主的付费方式。然而，采访人员通过采访了解到，按人头付费虽然易于践行，尤其在保健、初级医疗领域使用较广；但在实施过程中，必须保证服务质量。

　　按人头付费，是指按月或其他特定时间（通常为1年）根据医生服务的人数支付一笔固定的费用，在此期间，医生提供合同规定的一切医疗服务，不再另外收费。这种支付方式操作简易，对医疗费用控制具有一定的效果，管理相对简单，管理成本也相对较低。此外，这种支付方式还会使得医生有很强的动机来降低成本，如选择低成本的治疗措施；同时亦会注重预防性药品和服务的使用，以避免日后提供更加昂贵的治疗性服务。据了解，目前按人头付费的方式已在丹麦、荷兰、意大利、泰国等广泛使用，大多数东欧国家和拉美国家的初级保健服务也采用这种支付方式。

　　据了解，由于该院收治患者主要以老年患者为主，普遍病情较重、并发症多，而南京市医保管理部门核定的该院住院结算控制指标，即人头费为4900元。该院2006年和2007年市医保患者住院总人次分别为564和645人次，平均住院费用分别为6142、6203元，医院收治市医保住院患者两年间分别亏损70万元和84万元，对医院工作的积极性影响很大。

   
　　按人头付费所产生的消极效应也随之而来：医生可能会限制所提供的医疗服务的数量，放弃某些高质量、高成本的治疗方案，致使医疗服务质量下降；而为了节约成本，医生更愿意接收症状较轻、住院时间相对较短者，推诿重病患者；医生还可能会倾向于将不需要转诊的患者转诊，以此降低成本，如匈牙利和克罗地亚的全科医生由工资支付改革为按人头支付后，转诊率大幅提高。

　　权衡利弊，随着《意见》的出台，国内对按人头付费也展开了新一轮的探索。在国内，由于乡、村两级医疗机构的服务内容主要是基本医疗卫生保健，人均费用相对容易测算。按人头付费改革，将从社区卫生服务中心（站）的全科诊疗做起。《意见》提出，“实行按人头付费，须明确门诊统筹基本医疗服务包，首先保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付”。

   
　　为了保证医疗服务质量，《意见》还明确要求，“采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为”。除了医疗服务质量问题需要重视，在单纯实行按人头付费的过程中，医疗费用控制也是值得关注的另一个问题。哈尔滨医科大学卫生管理学院卫生经济学教授杜乐勋就向采访人员指出：“按人头付费是一种比较轻松的支付方式，但是它仍属于一种后付制，对于医疗服务控费的约束力不够显著，看病贵、治疗不合理的问题并没有完全解决。”