药房托管能否实现医药分开？

　　喧嚣众声里，“超级难产”的新医改方案，历经逾3年的阵痛，终于正式面世。伴随着各种利益方的博弈，深重困扰医改多年的旧疾，并不能寄希望于新医改方案全盘解决，但一些努力与探索，被赋予积极意义。
　　广东试点，不能孤军作战   
 　　广东省分别在深圳、湛江、韶关三地的区医院和县医院进行逐步“取消15%药品加成”试点。药品加成是解放初期到目前为止政府给医院的一种变相的投入，即医院通过15%的药品加成来维持医院自身的运作、人才的培养以及人员的工资、医院的发展等方面。  

　　新医改方案中所谓通过“设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策”，我们确实需要增加医疗服务费，因为现在医疗服务费根本不能体现医生的劳动价值。但是，药事服务费怎么增加？不需要听证了？  

　　深圳在修正“以药养医”方面做了一些工作，他们取消了15%的药品加成，也没有收药事服务费，深圳当地政府每年以5个多亿来补偿所有的社区医院、公立医院，这充分显示了政府干预的作用，而不是通过医院内部的价格调整，也使患者没有感觉到医改的好处。 

　　湛江、韶关还没有开展，因为补偿不解决，没办法开展。医改是各方面共同协调的结果，不可能由一个部门来做。现在关于取消药品加成后医院资金的缺口怎么补偿，还没有一个明确机制。事实上，也是执行不了的。广东省政府现在还没有成立医改小组，只是单部门的孤军作战，怎么行？  

　　15%的药品加成到底有多少，也没有人去做过概算。如果该医院取消了药品加成，而地方政府却没有资金投入，那么省政府是否会转移支付？目前没有一个可靠的文件，那就是画饼充饥嘛！      

　　就广东省而言，药品收入约占三甲医院总收入的40%，三甲以下的医院占到了50%，而药品加成又占到这部分中的15%。 因为这15%的药品加成往往被认为是医院的命根子，所以，在取消15%的药品加成之后，政府就得通过其他办法来弥补这一块，所以，我们需要有一个刚性措施对医改加以保障。现在是广东省医疗体制改革，而不是一个城市的医疗体制改革，这不是一个医院能做的事情，要全省去做。  

　　现在我们还没有成立医改小组，还没有开展医疗改革，对整个方案也还没有文字指示。但我们计划广东省的细则年底出台，所以要马上行动才行。目前医院自己也在探索中，我们鼓励有条件的地方试点。但是有很多贫困地区都希望试点，因为它们希望得到政府的资金帮助。  

　　如果要开展医疗改革，我们的有利方面就是广东经济比较发达，不利方面就是我们的贫富差距很大、地区发展不平衡。  

　　比如，深圳这么发达的地区都有“石岩现象”存在，深圳市宝安区石岩医院与深圳境内其他同级医院相比存在很大反差，石岩医院的千人床位数不及1(全国千人床位数是2.4，深圳是1点多)，全镇人口45万，仅有一家医院，没有私立医院，30年的改革，给石岩地区带来年GDP180亿元的巨额收入，却没有给该地区的医疗卫生带来实际的改变，这就是我称的“石岩现象”，“石岩现象”就是广东的一个缩影，广东是全国的一个缩影。我们需要加大投入，使石岩地区的医疗状况适应当地经济发展。从“石岩现象”，我看到一线曙光，在新方案指引下，宝安区政府已经行动起来，准备投入2.5亿元扩建石岩医院，这是一个非常迅速与实际的行动，这是石岩所做的努力，所以各地政府要向石岩政府、宝安政府学习，要有勇气拿出财力、行动来。  
　　这次医改的8500亿元是主要投入到县以下的医疗机构和医务人员的工资上，中央与地方是4：6，但是肯定不要期待中央政府能给广东多少资金，广东是得不到8500亿元其中3300亿元的中央拨款的。因为现在新农合(新型农村合作医疗制度)也好，其他扶贫基金也好，给广东是很少的，在我们的强烈要求下，新农合(政府财政补助标准)从每年1人1元增加到1人2元，这是对广东贫困地区的一种补偿方式，但给其他地方是1人8元。所以，广东基本上是靠自己解决，靠省政府与地方政府的划分比例划拨解决。  

　　希望中央政府能够关注到广东医疗体制改革，给一点资金做试点改革，但中央财政在这块的投入优先考虑的是西部地区、贫困地区。但王军也说过，对东部地区也有一些补偿，这可能就是针对重点学科或国家级重点医院的科研、人才培训等方面而言的。  

　　对于经济发达的地区，新医改方案只是提出一个方向性要求，还是要靠地方财政投入。我们怎么做？很简单，我们只要让当地群众满意就OK了！  

　　公立医院改革一定是最难的
　　公立医院改革一定是最难的，因为它关系到人，人的思维、世界观，这跟生产流水线不一样。看病能够不用人吗？疾病是一个复杂的过程，变幻莫测；医学本身就与其他科学不一样，非常之严谨。再者，医院能够提供什么的服务给群众？一个服务里包含多少子服务，才能满足群众需要？而这些服务，政府是否给得起？  

　　一些专家还是需要跟大家宣传一下什么叫公共产品。公共产品还可以细分，一类是纯公共产品，就是政府全额提供的、不需要病人掏钱的、社会各成员都免费享有的、可以产生正效益的公共产品，这种公共产品没有竞争、没有排他性；一类是半公共产品，就是政府出一点钱、个人掏一点钱来购买的一种服务，而医疗多数属于这种服务，这种服务根据实际情况不同而变化。  

　　本来医疗产品就是一个纯粹的私人产品，但当一些疾病影响整个社会时，政府就要干预了，这些疾病的治疗目前我们就列为纯公共产品，病人不用掏钱，全部免费治疗。比如，天花、麻疹会传染，产生负面、外部效应，政府就必须去干预，SARS、艾滋病也是。假如政府不给钱、不宣传防治艾滋病，一些艾滋病患者又是吸毒者，他们本来就没有钱，一旦传播社会，就会造成很大的危害。  

　　医院的主观能动性能如何发挥，关键是政府怎么补偿、政府给的政策是怎样的。 
如果政府补偿不足、却依然要靠医院的自我运作来维持医院的生存和发展的话，医院的趋利行为不能改变，不能缓解。现在公立医院的院长们向我说，他们希望新医改要注重他们的积极性。  

　　党管干部是大方针，好比医院的院长、副院长是由组织部来管的。如果由医院理事会决定医院院长人选以及医院的发展方针、计划，实行“管办分开”，这是一个很好的想法，是真正的行业内管理的做法，但实际上，院长任命，不报告卫生厅、组织部行吗？卫生部就认为，这里有很现实的问题，卫生部不管医疗、不管医院，那么谁来管？如果公立医院实行法人治理，市场的成分很多，这就是公司化管理，那有什么理由是政府出钱，而政府却不管公立医院，让你自己来说话？还有，如果采用年薪制，那么谁给这个年薪？是通过市场，还是通过政府拨款来调节？没人说得清楚。  

　　所以，虽然表面上提倡公益性，是强调政府主导，但事实上，市场调节占的分量很重，你认真去读新方案，就会越来越感觉得到。目前还没有见到有实际性的措施去行使政府的职责，如果政府在投入问题上不明确，可能会重走老路。  

　　让医生具备独立空间  
　　看感冒，要看病人有没有并发症，再看病人的需求。如果说医生所在的科室要求创收，医生这时必须要为科室着想，而不是为他个人着想了，他会让病人开点药或做个检查，这就是趋利行为。  

　　趋利决定医生的行为，利益决定医院的行为。假如医院不需要顾及医院发展资金，也不需要有医院的一些规章规定医生应该完成多少任务，医生业绩的衡量也不跟医生的“开单”联系在一起，那么医生就会以看好病为原则了。  

　　要让医生具备独立的空间，首先就要切断利益链，这包括“开单”、提成的利益链以及医药的利益链。当然这个链怎么去切，确实很考究。  

　　国外也有“开单”、提成的问题，比如，德国就是通过两方面去做：一是内部监督，业内评估；二是增加自费的额度，因为在德国过去看病是全免的，现在看病也得付10欧元，此外还有一个最高限额，通过不只针对医生、也针对病人的多方限制去操作，而非单方限制去操作，诸如，我们怎么制止病人无理要求开药的情况？我们现在同样也存在这个问题，当然医生乐意也愿意以病人为中心、满足病人的要求，本来医生开10元的药就够了，但病人要求帮他开满100元的药，哪怕维生素也要给他开，这是不是推动了药费的上涨呢？  

　　如果有制度来限制，比如，一是医保监督，二是我们业内的监督，通过抽取样本来抽查、处罚，可能这就会有制止这种行为的作用了，一旦发现这些情况，就会有不良记录。   

　　怎么才能提供廉价的医疗服务给病人呢？要认识到不是医院，而是政府。因为进医院的成本很高，药品、医疗器械、导管之类的卫生材料、设备价格是很高的，我们现在是按件、按服务计价，现在我们人员的工资方面仅仅是占医院收入的20%，跟香港相比，刚好是倒挂，香港是按人工来计价，他们80%是用于人工提供的服务。比如，我们的一些外科医生做一台外科手术，花了十几个小时，他们把自己的人工折算到时薪，那就是5元到10元了，跟钟点工差不多了，谁愿意去做？  

　　所以，我们要让医药分开，要让医院、医生与利益脱离，真正从医生的报酬里面体现医生的劳动价值。  

　　医生“走穴”绝对不好，我认为弊大于利。你想想，医生好像一个演员去“走穴”，礼拜一、三、五在A城演出，二、四、六在B城演出，疲于奔命。如果你是一个部门的领导，你愿意你的部下三心二意工作吗？以我作为厅长的身份，我愿意医生多下去，指导下面工作，这样可以培养下面的医疗力量；但是为医院来讲，他们肯定不希望自己的员工经常在外面跑。 医药网新闻