治疗原发性肝癌已“有章可循”

　　随着临床上面临的问题和肝癌诊断治疗不断取得新的进展，不久前，中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC）、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会CSCO）和中华医学会肝病学分会肝癌学组，制定出了我国第一部以最新循证医学证据为基础的《原发性肝癌规范化诊治专家共识》（以下简称《肝癌诊治共识》）。

　　注重循证医学证据

　　我国肝癌的发病率占全球的55%，死亡率占45%；我国现在每年至少有30万人死于肝癌。

　　目前，肝癌的治疗手段很多。解放军八一医院副院长、全军肿瘤中心主任兼国家药物临床试验机构主任秦叔逵教授介绍，现在对肝癌的治疗不再局限于简单的手术治疗，已经形成了包括根治性手术治疗、局部消融治疗、放射治疗、经动脉介入治疗、化疗、中医药治疗、生物治疗、分子靶向治疗等多种治疗方法共同发展的状况。这些方法几乎包括目前治疗恶性肿瘤的所有手段，使不同时期、不同类型的肝癌都能够得到治疗。

　　尽管有这么多的治疗方法，但临床上不规范应用的现象较为严重。秦叔逵教授说，目前肝癌治疗的常见问题是缺乏一个统一的规范。很多医院的多个科室都在治疗肝癌，却又缺乏合作，常常是患者就诊于哪个科室，哪个科室就按该科的手段给予治疗，而不考虑患者的病情所适用的治疗方法。
　　据了解，我国在早期小肝癌的手术切除方面已经走在世界前列，患者5年生存率可达50%~70%。但并非所有的早期肝癌患者都能手术切除，必须满足以下条件：患者一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害；肝储备功能基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。

　　肝移植技术近年来在我国迅速发展，为肝癌的治疗展示了新的前景。它适用于小肝癌合并严重肝硬化的患者，但静脉癌栓、肝内播散或肝外器官转移者是它的治疗禁忌证。最近资料提示，肝移植的远期疗效优于肝切除术。但目前有的医疗机构出于经济利益考虑或无视自身条件，随意扩大肝移植指征。复旦大学肝癌研究所副所长、上海市肝脏肿瘤临床医学中心副主任叶胜龙教授指出，肝移植还不宜作为肝癌的常规治疗选择，为了提高疗效，目前肝移植治疗宜严格控制，限于少数中心进行严密的临床对照，深入研究其适应证和疗效，积累经验之后，再逐步推广。　　
　　肝癌的化疗效果尚待证明。多数传统化疗药物治疗肝癌有效率较低，毒副反应明显，未改善生存时间，迄今尚无标准化疗药物或方案。近年来，一些小样本研究和临床观察提示，新一代细胞毒药物可提高客观有效率，控制病情发展，减轻症状，可能延长患者生存期，但仍需要大规模随机对照多中心临床研究的证明。　　
　　生物治疗不推荐作为常规治疗。国内外已广泛开展原发性肝癌的生物治疗，涉及免疫治疗（细胞因子、过继性细胞免疫、单克隆抗体、肿瘤疫苗）、基因治疗、内分泌治疗、干细胞治疗等多个方面。目前，大多数生物治疗方法或技术尚处于研发和临床试验阶段，小部分已应用于临床。由于生物治疗开展随机对照大规模临床试验难度大，循证医学证据还不充分，不推荐作为常规治疗，但可作为辅助治疗或不能手术情况下的治疗选择。

　　强调规范化综合治疗

　　《肝癌诊治共识》指出，必须重视肝癌的早期发现和早期诊断，强调实施规范化综合治疗；肝癌的治疗方案取决于疾病的分期、肝功能和患者的整体情况，如果肿瘤尚未扩散到肝外，可考虑手术切除肿瘤或进行肝移植；如果癌症尚未扩散，但患者的身体情况不能进行手术时，可采用局部治疗方法。

　　在我国，肝癌素有“癌症之王”的称号，这不仅是由于一多半的肝癌患者在我国，也是因为肝癌的治疗非常困难，每年死于肝癌的患者在恶性肿瘤中仅次于肺癌。肝癌的治疗涉及内科、外科、介入、放疗、中医科和医学影像学等诸多学科，西方发达国家通常通过建立肝癌诊治中心，即多科室协作团队诊疗模式来进行疾病的规范化综合诊疗，这种模式代表了当前肝癌治疗的国际趋势。

　　肝癌患者病情复杂，宜根据病变的具体情况和各种治疗方法的不同特点和适应证选择最佳方案。治疗方法的选择应依据肿瘤的大小和数目、肿瘤侵袭的部位和范围、静脉癌栓和远处转移情况、患者肝功能代偿程度以及全身状况而全面衡量决定。近年来，以外科治疗为中心与各种非手术治疗方法优化组合的综合治疗日益发展。因此，进一步规范肝癌的治疗，为患者确定最佳首选方案和综合治疗方案，以提高肝癌的总体疗效，是当前肝癌临床研究的重要课题。

　　分子靶向药物治疗受重视

　　美国国家综合癌症网（NCCN）的肝癌临床实践指南在遵循循证医学的基础上与时俱进，其2009年版已引入了近几年来肝癌治疗领域的突破性进展，即将分子靶向治疗药物索拉非尼列为不能手术和晚期肝癌患者的标准治疗选择之一。

　　《肝癌诊治共识》成功推出并得到众多知名专家支持，主要是源于严格遵循近年来临床研究所取得的高级别的循证医学证据。基于这些新的证据，《肝癌诊治共识》对原来的多种治疗方案依然给予了积极的评价，比如对于早期肝癌，手术依然是《肝癌诊治共识》所推荐的首选治疗手段；但是早期发现很困难，多数患者就诊时已是中晚期，所以《肝癌诊治共识》对非手术的治疗方案也都提出了操作性很强的建议，同时《肝癌诊治共识》也充分参考了多个国家和地区的得到广泛认可的指南，像被2009版NCCN指南及亚太肝病学会肝癌治疗指南列入晚期肝癌标准治疗药物的索拉非尼在本《肝癌诊治共识》中也被列为标准治疗药物。这些都反映了在制定共识时对循证医学证据的尊重、结合国情和与时俱进的指导原则。

　　临床实践已经证明：对于肝癌的治疗，多模式综合治疗优于单一治疗。各种治疗方法的合理、序贯应用，充分发挥各自的优势，增强互补，避免拮抗，将有助于提高总体疗效。要注意避免由于技术、设备的局限或经济利益的驱使，片面强调“一技之长”，随意夸大单一治疗的适应证，给患者带来比较大的损害。