舞阳县常态化开展医保定点医院病历 评审工作

　　组织专家评审 规范诊疗行为 维护基金安全

　　本报讯 一项措施的出台，使舞阳县基本医疗保险定点医院的监管功能得到强化。

　　这项措施是:组织县级医院副主任医师以上职称及医保处稽核骨干成立专家组，对全县26家基本医疗保险定点医院医保病历每月进行一次集中评审。

　　自医保政策施行以来，对医保住院病人及定点医院执行诊疗行为的监管，一直是医保经办机构的重中之重。尤其是城乡居民医保制度整合后，全县近60万参保对象，每年涉及医保基金3亿多元。为进一步提高医保基金使用效率，提升定点医疗机构医疗服务水平，提高参保人员满意度，从今年6月起，该县成立了基本医疗保险住院病历评审专家组，每月对医保住院病历集中评审一次，防止医保住院违规行为发生，维护医保基金安全运行。

　　因全县26家医保定点医院的住院病人数量不同，为使病历评审工作科学化，对每月病历的送审、审查办法、审查结果及运用形成了相应制度。对于病历送审，要求每月7日前，将上一月的病历集中送到医保处，医保处根据审查办法按比例随机抽审住院病历，病历评审专家组在10个工作日内将抽审的住院病历审核完毕。对于病历抽审比例，要求原则上抽审当月病历总数的10%-20%，对当月病历总数超过1000份的，抽审住院病历总数的10%;对当月病历总数低于1000份、高于500份的，抽审住院病历总数的15%;对当月病历总数低于500份的，抽审住院病历总数的20%;对当月病历总数低于100份的,全数抽审。抽审办法按入院时间、出院时间、住院费用、住院病种、科室或医保医师的不同分类，依据平时对医院监管掌握的情况有针对性地随机抽取住院病历。对于当月病历审查结果分为初审和复核两次进行。专家组初审的结果，整理后对所有发生违规费用的医院下发整改通知书。同时，医保处逐家深入医院与院领导、科室负责人和医保医生共同复审。复审采取当面“揭树皮”的方法，认真听取医院方对初审疑似违规行为的解释。对终审结果，分险种整理后，在当月向定点医院划转医院费用时扣除违规费用。

　　据舞阳县医保处主任李延巍介绍:自今年6月以来，已开展了三个月的病历评审工作。通过对住院病历的入院指征、检查、用药、治疗及医保政策执行情况的审核，专家组发现不少医院存在记录行为不规范的问题，如不熟悉医保政策、不合理用药、不合理检查、无依据收费、不合理收治住院病人等违规现象。据统计，三个月全县共查出违规费用110.28万元，有效阻止了违规费用的出现，维护了医保基金的安全运行。

　　随着逐月对医院病历审查工作的进行，全县定点医疗机构在医保政策执行上得到了加强。同时，定点医院自觉规范医务人员的诊疗行为和用药行为，在认识上和行动上与医保经办机构保持一致，共同营造良好的医疗保险新局面。今后，县医疗工伤生育保险管理处将建立医保病历专家评审工作长效机制，充分借鉴专家的技术专长，科学指导医疗保险管理工作，在确保医疗保险基金用到实处的同时，促进全县定点医疗机构公平有序竞争。(郭晓冰 张子玮)