国度医保局：全面推动医保基金即时结算改造扩面提质

　　国度医疗保证局办公室对于全面推动医保基金

　　即时结算改造扩面提质的关照

　　各省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团医疗保证局：

　　推动医保基金即时结算改造是贯彻落实党的二十届三中全会精力的详细动作，有助于进一步优化医保基金结算运转治理机制，进步结算效率，继续赋能医疗卫惹事业和医药家当高质量倒退。本年以来，各级医保部分被动作为，放慢推动即时结算改造，取得了显著成效。同时，也要看到即时结算改造在笼罩面、机制建设、根底治理等方面还有很年夜的提升空间。为进一步推动即时结算改造，现就无关事项关照如下。

　　一、全面推动即时结算改造

　　各省级医保部分要聚焦扩展即时结算改造兼顾地域笼罩面、即时结算基金范畴和定点医药机构范畴，依据国度总体要求，进一步细化详细动作。

　　（一）2025岁尾前全国一切兼顾地域均需展开即时结算。各省级医保部分要重点指导未展开即时结算的兼顾地域，增强组织协调，加年夜推动力度，确保准期实现目的工作。

　　（二）2026岁尾前完成即时结算资金占当地医保基金月结算资金的80%以上。结算资金笼罩职工医保基金（含生养保险）和城乡住民医保基金，有前提的处所可摸索将年夜病保险资金、医疗救助基金等归入即时结算范畴。结算资金笼罩一般门诊、门诊慢特病、住院、生养和药店购药等医药用度。可逐渐摸索将异地就医用度归入即时结算范畴。

　　（三）2026岁尾前开明即时结算定点医疗机构占比到达80%以上。推动二级及以上定点医疗机构应纳尽纳，鼓舞一级及不决级定点医疗机构归入即时结算范畴。将契合前提的定点批发药店逐渐归入即时结算机构范畴。

　　二、强化即时结算机制建设

　　（一）规范资金拨付机制。各省级医保部分指导兼顾地域定点医药机构准绳上在次月10日前报告医药用度。各地要进一步规范即时结算流程，应用信息化伎俩，进步即时结算效率，紧缩结算周期，在定点医药机构报告截止越日起不超过20个任务日拨付结算资金，力争在次月尾前拨付到位。延长特例单议病例申请审核周期，进一步进步医保基金结算拨付效率。各地可依据昔时医保基金估算、往年医保基金收入等环境，合理确定即时结算拨付比例。

　　（二）强化审核把关机制。各地要紧紧掌握审核关隘，防备基金平安危险。依托全国同一的医保信息平台对定点医药机构上传的医药用度进行智能审核全笼罩，对疑点数据进行人工审核。按一定比例展开人工随机抽审。违规用度月度抵扣。

　　（三）欠缺稽核监视机制。将即时结算归入定点医药机构医疗保证服务协定治理范畴，做好用度审核、结算清理、绩效稽核等任务。将即时结算归入内控治理范畴，重点对营业财政一致性、基金拨付精确性、日（周、旬）拨授予月审核结算衔接无效性展开核查监视。

　　（四）健全危险预警机制。增强对定点医药机构即时结算异常数据的监测，在呈现能够影响医保基金运转平安的情景时，可展开约谈揭示，需要时暂停拨付，确保医保基金平安。定点医药机构呈现中断或解除医疗保证服务协定等影响基金平安的，应实时暂停或终止即时结算。

　　三、增强任务保证

　　（一）高度看重，协同推动。各省级医保部分要高度看重，明白光阴表、路线图，尽快订定任务方案，国度医保局将对未按要求推动即时结算改造的兼顾地域进行督匆匆、约谈，并视情归入医保基金飞检范畴。要进一步做好与财务、卫生安康等部分的协同，与定点医药机构的沟通。增强即时结算与月度结算、清理的衔接。

　　（二）夯实根底，强化撑持。各省级医保部分要实时优化医保信息平台，推动医保业财一体化体系建设和利用，欠缺营业根底、付出方式、智能监管子体系，为即时结算提供技术撑持，同步指导定点医药机构展开信息体系改革，进步报告效率。

　　（三）擅长领导，注重鼓吹。各省级医保部分要加年夜鼓吹力度，实在做好即时结算政策鼓吹息争读，实时回应各方关切，合理领导预期，凝集社会共鸣，实在营建优越的任务气氛。

　　国度医疗保证局办公室

2025年10月14日

　　（被动地下）