落实“医药分开” 惠及13亿人民

胡锦涛总书记在党的十七大报告中指出：“健康是人全面发展的基础，关系千家万户的幸福。”新医改方案明确了“着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医”的基本原则和实施“政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开”的指导思想。体现了党和政府坚持以人为本，全心全意为人民服务的根本宗旨，也是广大人民群众的迫切愿望。

　　目前“看病难、看病贵”是百姓反映最强烈的突出问题，应在改革中得到解决。“四个分开”，是对客观经济规律的尊重和把握，是医药卫生体制改革的主要内容。其中的“医药分开”，应是医药卫生体制改革的核心内容之一。

　　那么，“医药分开”的实质是什么？为什么要实施“医药分开”？怎样落实“医药分开”？我们从“医药分开”的本质与内涵，“医药分开”的必要性，“医药分开”的可行性，以及落实“医药分开”的具体措施四个方面提出建议。

　　一、“医药分开”的实质是“医药分业”

　　自建国以来，我国医疗卫生体制一直是计划经济体制下的医药合业的模式。近10年来，随着改革开放的深入，我国社会主义市场经济体制的建立，党和政府提出了“医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、医药流通体制改革”三项改革思路。而改革“以药养医”的体制，实施“医药分开”，早在9年前的国务院文件上就已明确提出来了。2002年，在社会各界努力下，国家发改委曾启动“医药分开”试点，但因政策不配套、主管领导调离，“试点”没能继续下去。“医药分开”作为改革目标、指导思想一直写在文件上，但没能落到实处。

　　2006年8月，党中央、国务院再次启动新一轮医改方案调研，由国家十几个部委办局组成协调小组联合行动，制定工作方案，体现了国家对医药卫生体制改革的高度重视。新医改方案调研调动了业内外，企、事业单位踊跃参与的积极性，吸引了专家、学者、高等学府以及世界卫生组织、知名咨询机构的参与，征集了数套医改建议方案。特别是国家发改委两次在网站上公开征集建议和意见，更使业界和百姓看到了政府部门对“深化医药卫生体制改革”的决心，对新改革方案中“医药分开”的实施充满期待！

　　由于改革牵涉到各个利益主体的利益，站在不同的角度，对“医药分开”有不同的理解和解释。一种说法是：“医药分开”就是医生开处方，药剂师去配药，这在医院里已经实现了。医生没有自己去配药，医生和药师是有分工的，不需要再搞“医药分开”了。另一种说法是：“医药分开”就是医药分利，把医院和药企的利益分开就行了。还有一种观点，就是“医药分开”即在医院内部实施医和药的收入与支出分开核算，实行收支两条线管理；取消药品在医院销售的加成政策，实行药品销售“零差率”。上述观点表面上看似乎有一定的道理，但实质上仍是曲解了“医药分开”的真正内容。我们认为，“医药分开”的本质应是：医疗专业与药品专业分开；医疗机构与社会药店分开；医生开处方与销售药品分开；实现医生开方，药店卖药的合理专业分工。

　　医生以诊断、开方、手术、治疗的医疗行为获得收入；社会药店以销售药品和合理用药咨询服务赢得发展。所以，“医药分开”的实质是医药分业。

　　确切地说，“医药分开”，就是要彻底切断医院、医生开方与药品销售之间的直接经济利益联系，把医院门诊药房分离出来，变成社会药品零售企业，独立经营，照章纳税。

　　我们认为，“收支两条线”是计划经济的模式，是管办不分的继续。“零差率”则是对医院卖药的变相支持，是对“医药分开”的回避，更会给社会零售药店带来不公平、不公正的市场环境，对于体制改革有害无益。

　　党中央、国务院将新医改目标直指“以药养医、医药不分”的体制性顽疾，若在实施过程中避实就虚、刻意转移改革目标，将会贻误改革的大好时机。其结果将与改革目标背道而驰，对13亿百姓造成巨大伤害。

　　二、“医药分开”的必要性

　　“以药养医”存在诸多弊端

　　“以药养医”是造成百姓“看病贵”的根源之一。目前，我国80%的药品是通过医生开处方，经医院药房卖给患者的。“以药养医”医药不分业的体制使医院处于药品零售的垄断地位，成为事实上的药品零售商，成为利益集团、逐利主体。近年来，患者医疗总费用中的药品费用绝对额不断提高，这是百姓“看病难、看病贵”的主要根源之一。

　　“以药养医”造成医药资源巨大浪费。根据卫生部统计，2007年门诊患者平均药费占医疗总费用的比例为50％。2008年的卫生统计报告显示，门诊患者药费比重仍高达50%以上。这说明“以药养医”势头不减。

　　2007年，医疗机构全年药品收入达4037亿元之巨，比2006年的3166亿元增长28％。其增长速度远远高于国民经济增长速度和人民群众可支配收入的增长速度。

　　过度用药，一方面是家家都有小药箱、过期药；另一方面是药品监管部门要求社会零售药店设置过期药品回收点和定期监督销毁。这是体制性原因造成的社会资源的巨大浪费。

　　“以药养医”给百姓带来药源性伤害。我国的抗生素滥用问题一直十分严重，而且10多年来没有得到改善。因为“以药养医”导致抗生素滥用，造成药物不良反应，尤其是造成细菌耐药性增强，致使许多疾病无法医治，已受到世界各国和各级卫生组织的普遍关注。因此，改革“以药养医”的体制，实施“医药分开”，对于遏制抗生素滥用，保证人民群众用药安全有效是十分必要的。

　　“以药养医”，使政府职能部门管理成本巨大。因为医药不分，使大处方、高回扣司空见惯，药品购销不正之风等问题屡禁不止，政府有关部门要组织专门人员监督、检查；因为医药不分，致使商业贿赂盛行，国家公安、检查机构要投入大量精力加以治理；因为医药不分，医院以药牟利，多用高价药现象习以为常，而卫生部门组织了8年的全国性药品招标采购，使广大医药企业利润流失，浪费了大量人力、财力、物力；因为医药不分，导致药品销售被垄断，药价虚高，政府价格主管部门不得不在1997年至今的10余年中20余次下调药品价格，动用了大量调研力量，而效果却不明显。政府部门所有治理措施都因医院卖药而起，都因医院卖药而生，都因医院卖药而设，都因医院卖药而立。

　　必须实施“医药分开”，才能彻底解决“以药养医”带来的上述诸多问题。一个公平、公正的国家制度设计胜过多个政府职能部门的管理办法，将会取得事半功倍的效果。

　　“医药分开”的有利之处

　　实施“医药分开”，是医药卫生体制改革的核心内容；是国家从医药管理制度上解决“以药养医”、“药价虚高、防止购销活动中腐败现象”等诸多问题的关键；是理顺医药产业链、规范药品流通秩序的根本性措施；是解决百姓“看病难、看病贵”的最有效途径。 

　　“医药分开”是社会专业分工的必然结果。医疗卫生与药品流通本来就是两个不同的专业领域。医生的天职是诊断开方，手术治疗；社会药店的业务职责才是陈列卖药。这两个专业是不可相互代替的。

　　“医药分开”是市场经济的客观规律。住院患者凭医生的医嘱由医院药房供应用药；而门诊患者凭医生处方到社会药店买药，由第三方医疗保险机构负责付费报销，这种模式在一些发达国家已经实行多年，被证明是一种比较成熟、符合市场经济规律的模式。

　　医药分业是全球各主要国家都实行的医药管理模式。亚洲一些国家如韩国、日本都开始尝试将医院门诊药房剥离。中国加入世贸组织，就是要按国际通行的游戏规则做事，理应按照市场经济规律的客观要求进行医疗卫生体制改革。

　　我们认为，只有实施“医药分开”，才能切断医院医生与药品销售之间的直接经济利益联系，解决“以药养医”的体制问题。

　　只有实施“医药分开”，让社会药店成为药品销售主体，才能引入公开、公平、公正的市场竞争机制，有效降低药品价格，解决百姓“看病贵”问题。

　　只有实施“医药分开”，才能有效防止药品购销活动中的商业贿赂腐败现象，给医生一个良好的执业环境，树立医生的良好形象，履行救死扶伤、治病救命的职责，提高百姓的满意度。

　　只有实施“医药分开”，才能有效遏制“抗生素滥用”等问题，避免百姓用药过度引发药源性伤害。

　　只有实施“医药分开”，才能落实百姓用药的知情权、选择权。患者到药店买药是主动消费，他们有两种选择的权利：一是可以选择药店，在诸多药店中选择一家购药，使得医生处方费无法统计和兑现；二是可以选择药品，即使拿着医生的处方，也有很大的挑选余地。如：进口药、合资药、国产药、专利药、非专利药等，可以任选其一购买。货比三家的买方选择，会给百姓带来更多实惠。

　　只有实施“医药分开”，才能更好地规范药品流通秩序，保证百姓用药安全。药品生产、流通、使用是一个完整的产业链。由于医院卖药，形成了不合理的药品零售终端和政策引导下的超级垄断，既割裂了药品供应链，又破坏了药品流通秩序，更不利于对终端销售的监管。

　　只有实施“医药分开”，才能避免国家医药资源的浪费，提高经济效率。医药不分，一方面医院可以继续享受国家的财政补贴；另一方面，医生可以无所顾忌地开大处方，扩大药品销售收入，造成医疗费用逐年攀升。

　　只有实施“医药分开”，才有利于社会和谐。药品零售行业在为社区百姓提供专业药学服务的同时，解决了272.8万名员工的就业、养老问题，为社会和谐做出了重要贡献。充分发挥34.1万家药店的作用，将会有效节省国家财政开支和医药资源。撇开社会零售药店网络，另在社区卫生服务中心（站）销售药品，实际上是政府出资重复建设了一批没有药学服务、不合格的药店，不仅不能发挥药品零售企业的应有作用，反而会造成社会资源的巨大浪费。

　　一旦实施“医药分开”，打破垄断，引入市场竞争机制，让药品销售由34.1万家药店专负其责，上述所有问题将迎刃而解？？政府不用再搞药品招标了，因为零售终端主体的改变消除了购销高价药的动力；发改委不需再下调药品价格了，因为在市场竞争机制下，市场会发现价格；“纠风办”不必再纠风了，因为铲除了滋生商业贿赂的土壤和条件；医生也不必再开大处方了，因为无需“以药养医”，医生便可以专心给患者治病。

　　综上所述，“医药分开”是国家各种资源的最大节省，是解决“以药养医”体制的惟一有效途径。

　　三、“医药分开”的可行性

　　“医药分开”是全球性趋势。医药分业的科学性与合理性，早已被理论和多国的实践所证实，“医药分开”的必要性毋庸置疑。欧洲各国，北美、南美各国，亚洲的韩国都已实施了医药分业。这是市场经济的基本规律，是社会发展、专业分工的必然结果，是全球性的发展趋势。在美国，药店是药品销售的主要渠道。2006年，美国的34亿张处方是由社会药店销售、调配的，平均每个美国人持有11张以上的处方，而医院药品费用仅占医疗总费用的15%。在欧洲各国，医院药品费用在12%~30%之间。而亚洲的日本正在实施“医药分开”，医院的药品费用为38%(详见下表)。

　　医药分业有利于发挥药学技术人员的作用。执业药师、药师是宝贵的药学服务专业人员，指导患者合理用药，是药师的主要职责。目前，医院药房中不乏药学专业人士，但很少有机会开展药学服务，不能很好地发挥指导百姓合理用药的专业特长；而全国药品零售业则急需药学专业人员。国家推行药品分类管理制度和执业药师制度，在医药商业企业实施GSP管理，使药学专业人员，尤其是执业药师成为最受社会零售药店欢迎的技术人才。随着改革的深入，社会药店如雨后春笋般遍布城乡各地。药店开在家门口，药师服务在身边，为百姓、为消费者提供更多的方便，“大病上医院，小病到药店”已经成为百姓的实际选择。社会零售药店的普及，为药师们提供了新的工作领域和更加广阔的发展空间。

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