JAMA:中国方案打破国际定论！中国团队发现 对于严重脑动脉狭窄的患者 支架联合药物治疗在预防卒中或死亡方面等同于单独药物治疗

JAMA:中国计划打破国际结论！中国团队发现，对于严重脑动脉狭窄的患者，支架联合药物治疗在预防卒中或死亡方面等同于单独药物治疗。

来源：奇点蛋糕2022-08-22 18336021

结果显示，与单独药物治疗相比，支架植入后30天内的卒中风险或死亡率，以及30天以上相关动脉区一年内的卒中风险无显著差异(8.0% vs 7.2%，P=0.82)。

中风是全球第二大致死原因，病例数和患者数逐年增加[1]。

根据发病类型，脑卒中可分为缺血性脑卒中(62.4%)和出血性脑卒中(37.6%)，我国缺血性脑卒中占绝大多数(80%以上)[2]。

目前，颅内动脉狭窄所致缺血性脑卒中的治疗主要有两种：药物治疗(双抗体、控制血压、控制血脂)和药物治疗相结合的经皮腔内血管成形术及支架植入术(以下简称支架植入术)。

然而，两项现有的多中心随机对照研究(SAMMPRIS研究[3]和VISSIT研究[4])比较了支架植入与单独药物治疗，结果显示支架植入后30天内的中风或死亡率明显较高(14.7%比5.8%，P=0.002)，并且对患者没有临床益处。

这个结果似乎与临床经验相悖，学界一直争论不休。多项观察性研究表明，经过严格的患者筛选(排除穿通动脉梗死[定义为来自基底动脉或大脑中动脉的终末动脉供应脑干或基底神经节])和控制手术时机(距最后一次卒中间隔超过3周)，以及医生丰富的手术经验，支架植入后30天内患者的卒中或死亡率约为2.0% ~ 4.3%[5-7]。

在此研究背景下，在“十二五”国家科技支撑计划支持下，由首都医科大学宣武医院焦立群教授领衔，联合其他7家单位开展了国际上第三个多中心随机对照临床试验(CASSISS研究[8])，该试验对有症状的颅内动脉重度狭窄患者进行了支架植入与单纯药物治疗的对比研究。

最近，CASSISS的研究成果登上了四大医学期刊之一的JAMA[9]的榜首。研究结果显示，与单独药物治疗相比，支架植入后30天内的卒中风险或死亡率，以及30天以上相关动脉区一年内的卒中风险无显著差异(8.0% vs 7.2%，P=0.82)。因此，支架植入并不能改善症状性颅内动脉重度狭窄患者的预后，药物治疗仍是此类患者的首选。

但这项研究也证明了支架植入的安全性，在内科治疗效果不好的情况下可以考虑介入治疗。研究团队认为，CASSISS研究以中国数据为全球脑血管狭窄患者的治疗提供了中国方案，打破了脑动脉狭窄血管内治疗的国际固有结论，推动了我国脑血管病防治的进步[10]。

这项研究的共同首席作者是首都医科大学宣武医院的高鹏和王涛，北京医院的王大明和加州大学洛杉矶分校的大卫s李伯斯金。

报纸首页截图

2014年3月5日至2016年11月10日，casss研究纳入了来自国内8家医疗机构的358例病例(年手术量大于30例，3年内支架植入患者术后30天内卒中或死亡率小于15%)。颅内严重狭窄(狭窄程度70%-99%)引起的短暂性脑缺血发作或非致残性、非穿通性缺血性卒中患者，而最近以来，

研究中的患者随机分为支架植入组(n=176)和药物治疗组(n=182)，药物治疗方案为90天双重抗血小板治疗(阿司匹林，100mg氯吡格雷，75 mg)，随后进行单一抗血小板治疗，同时控制卒中的危险因素。低密度脂蛋白小于2.58 mmol/L(100 mg/dL)，血压控制在收缩压小于140 mmHg(糖尿病患者小于130 mmHg)，舒张压小于90 mmHg。两组均随访3年。

研究流程图

该研究的主要终点是30天内的中风或死亡率，以及超过30天后一年内相关动脉区域的中风率。次要终点包括相关动脉区域2年内的卒中率、3年内的卒中或死亡率、相关动脉区域3年内的卒中率和死亡率以及任何卒中、短暂性脑缺血发作或心血管事件的发生率。

总体而言，研究中358名患者的平均年龄为56.3岁，其中73.5%为男性。两组在基线时的人口统计学数据没有显著差异。

从研究的主要终点来看，支架植入组和药物治疗组的患者在30天内发生中风或死亡，或在超过30天后的一年内发生相关。

两组患者研究主要终点的风险

对于次要终点，支架置入组与内科治疗组的2年内相关动脉区域卒中率（9.9% vs 9.0%，P=0.80），3年内中风或死亡率（11.3% vs 9.0%，P 0.49）、相关动脉区域卒中率（11.3% vs 11.2%，P 0.99）和3年内死亡率（4.4% vs 1.3%，P=0.08），以及任何卒中、短暂性脑缺血发作或心血管事件发生率（14.2% vs 18.0%，P=0.31），均无明显统计学差异。

两组患者主要终点和次要终点结果

最后，研究人员比较了两种治疗方式的不良事件发生率。

支架置入组发生致残性卒中5例（2.8%），症状性颅内出血4例（2.3%），30天内因卒中死亡2例（1.1%）。内科治疗组中有2例（1.1%）患者在30天内发生致残性卒中。随访3年内，支架置入组和内科治疗组分别有4.4%和1.3%的患者死亡。

总的来说，CASSISS研究的结果表明了在严格患者选择、把控手术时机以及术者手术经验丰富的情况下，对于因严重颅内狭窄而导致短暂性脑缺血发作或缺血性卒中的患者，支架置入术是安全的，其30天内患者卒中或死亡及超过30天后1年内相关动脉区域发生卒中的风险，与内科治疗组相比并没有显著差异。

同时，这些结果表明，对于一般的患者经内科治疗后并不需要额外接受支架置入术，因为支架置入不能进一步改善患者预后。

论文摘要

研究团队认为， 对于有脑缺血症状的患者，首先需要评估脑血管情况，如果脑血管存在重度狭窄（即狭窄程度超过70%），首选内科治疗，如果内科治疗效果不佳，也可考虑进行支架置入治疗。需要注意的是，支架置入术等介入治疗应在症状出现3周之后进行 [10]。