小到“6个钉子” 大到“书单”！医保飞行检查从精细到严格“查了两年半”！

2022年8月23日，国家医疗保障基金云南飞行检查启动会在昆明召开。由国家医保局、河南省工作人员和有关专家组成的国家医保飞行检查组，将围绕各地医疗机构落实党中央决策部署情况，开展为期10天的“全面体检”。

两天后的8月25日，中央纪委国家监委网站发表《医保飞行检查入驻云南被检机构首日见闻 不放过任何一个疑点》号文章，披露了更多飞行检查细节。

据悉，这次飞行检查大到“费用清单、病历首页”，小到“螺丝钉和保险丝”。检查组严格把握检查点和风险点，对每一个可能存在违法违规风险的行为都给予严格审查。

另据公开报道，今年7月以来，国家医疗保障基金飞行检查已在多个省份开展。业内人士分析，骨科、心内科、血液透析、肿瘤等高价药和高值耗材使用较多、利润空间较大的领域，更容易出现违法行为。在这次“两年半”的飞行检查中，聚焦重点部门、重点区域、重点环节，把违法行为从细到严、改项目、违规诊疗、骗保骗保等暴露在“阳光”之下。

飞检“倒查两年半”

不放过每一个“细节”

医保基金是人民群众的“看病之钱”、“生活之钱”，基金的安全涉及广大人民群众的切身利益。5月31日，国家医保局发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》，不仅正式宣布新一轮医保基金飞行检查正式开始，还框定了2020年1月1日起医保基金使用情况的检查时间范围。

从现在开始，回到飞行检查，“两年半的调查”发出了非常强烈的监督信号。

根据《工作方案》部署，飞行检查组重点检查了定点医疗机构血液透析、高值医用耗材(骨科、心内科)等领域的医疗服务行为和医疗费用(含异地省市医务人员结算费用本地支付)，医疗保险经办机构履行服务协议和费用审核结算支付情况，以及通过伪造医疗相关信息、虚构医疗服务项目等方式骗取医疗保险基金的行为。

7月8日，全国医保基金黑龙江飞行检查启动会在哈尔滨召开，标志着2022年全国医保基金飞行检查正式启动。随后，根据国家医保局的统一部署，各地启动了2022年医保基金飞行检查：

7月11日，吉林省国家医疗保障基金飞行检查启动会在长春召开。

7月25日，国家医疗保障基金广西飞行检查启动会在广西玉林召开；

7月26日，国家医疗保障基金河北飞行检查启动会在河北石家庄召开；

7月28日，内蒙古国家医疗保障基金飞行检查启动会在内蒙古锡林郭勒盟召开；

8月2日，全国医保基金飞行检查江西启动会在江西赣州召开；

8月10日，国家医疗保障基金江苏飞行检查启动会在江苏南京召开。

8月15日，全国医保基金飞行检查福建启动会在福建福州召开。

……

让业界颇为关注的是：医保飞行检查是怎么查的？中纪委8月25日发表的文章披露了云南省昆明医科大学第二附属医院“医-骨科组”的检查细节。

文中提到，正式进入定点医疗机构的第一天，飞行检查组的任务是“检查医院两年半的医保基金使用情况”。

它我

　　“病案首页的诊断中包括凝血功能异常，诊疗记录里却没有体现相应的治疗。”

　　“你是否参与了跟台手术？”“手术完成后如何确定术中实际使用的耗材？”

　　结合检查中发现的疑点，各小组将不同专业领域的医生、护士请进会议室，有针对性地进行询问，以便开展后续研判……

　　从中不难感受到，这一轮医保飞检无疑是有备而来，本次飞行检查组还设置了综合政策保障组、医疗组（下设综合组、骨科组、心内组）、集采组、信息组、财务组等若干小组，充分把握风险问题环节，全面展开细节检查。

　　筑牢合理用药意识，确保集中带量采购产品临床使用，守住医保基金安全，强化医保基金监管，一直得到医药监管的高度重视。市场普遍认为，在国家医保飞行检查组工作人员细致的检查下，任何欺诈骗保的行为都将原形毕露，一览无遗！

　　“五大机制”形成监督合力

　　合法合规是重中之重

　　自2018年国家医保局成立以来，为了有效解决医保基金使用不规范甚至骗保问题，加大打击骗保的力度，建立并完善了多形式相结合的医保基金检查制度，包括飞行检查、日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等。

　　其中，医保飞检是保证医保基金安全的一把利剑。2022年7月22日，在国家卫健委就党的十八大以来深化医改工作进展成效举行发布会上，国家医保局医药管理司副司长李淑春介绍，截至2021年底，国家医保局共开展飞行检查160组次，检查了定点医药机构336家，查出涉嫌违规的资金有30余亿元。

　　为了确保人民群众“救命钱”不成“唐僧肉”任由骗取，国家医保局每年都会进行多轮医保飞检。仅2021年度飞检，就发现涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。

　　2022年5月19日，国家医保局发布《2021年度医保基金飞行检查情况公告》。公告指出，2021年，国家医保局等对全国29个省份的68家定点医疗机构（三级医院29家、二级医院15家、一级医院22家、医养结合机构2家）医保基金使用情况进行飞行检查。检查发现：被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查等违法违规问题，涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。

　　除了常规进行飞行检查以外，国家医保局还鼓励举报违法违规使用医保基金的行为，国家和各级医保部门建立了举报奖励制度，开辟电话、微信、信件等举报渠道。

　　在今年7月发布的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法（征求意见稿）》中，将举报奖励的范围从欺诈骗保行为扩展到所有违法违规使用医保基金的行为，并大幅提高奖励标准，奖励上限由10万升至20万元。

　　在2022年3月，国家医保局根据举报线索，对武汉同济医院进行飞行检查，经查发现，同济医院2017年1月-2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2334万元。根据相关法规，同济医院被处罚金5900万余元，并暂停骨科8个月涉及医保基金使用的医药服务。

　　近年来，国家医保局在维护医保基金安全方面做了很多工作，包括全覆盖式的日常监督检查机制、“双随机、一公开”的飞行检查机制、多部门综合监管和联合惩戒机制、面向全民的举报奖励机制，以及公开曝光机制，这五大机制形成的监督合力，让欺诈骗保行为无处遁形，取得了前所未有的监管成效。同时，也建立健全医保基金的监管长效机制，进一步织密扎牢医保基金监管制度笼子。

　　业内观点认为，医保基金安全事关医疗保障制度健康和可持续发展，随着医保监管不断深入，医保基金的使用将更加透明和规范，无论是医疗机构还是医药器械企业，都必须抛弃侥幸心理，守好合法合规底线。